這兒有一份事無巨細的指南請查收，關于溶栓、取栓的指南推薦都在這里了！
在中國卒中學會第五屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議上，中國卒中學會制定的《2019中國腦血管病臨床管理指南》（以下簡稱《指南》）在萬眾期待中正式發布。暨南大學附屬第一醫院神經內科主任黃立安教授對《指南》中關于急性缺血性卒中再灌注治療的部分進行了精彩的解讀。
3小時和3-4.5小時這兩個靜脈溶栓的時間窗，既往均有臨床研究證實有獲益。IST-3研究試圖把時間窗擴展到6小時，結果為陰性。有系統評價納入了多項阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓的試驗，其結果表明，6小時內rt-PA靜脈溶栓能增加患者良好預后，但絕大部分的獲益是在3小時內。
以上研究主要是基于CT影像指導下溶栓。然而，隨著近年來對“組織窗”進一步的強調，超過4.5小時多模式MRI或CT選擇性溶栓成為了研究熱點。
如WAKE-UP研究，對存在DWI-FLAIR不匹配的起病時間不明患者進行溶栓，取得了陽性結果；但是，ECASS-4 EXTEND研究卻得出了陰性結果，4.5-9小時有影像學不匹配的患者行溶栓后無明顯獲益，且死亡率增加。
EXTEND研究更是發現4.5-9小時及醒后卒中患者在影像學指導下有選擇性地溶栓是有獲益的。然而，這個研究入選的患者，大血管閉塞居多，這類患者可能更需要的是取栓。
由此，對于溶栓時間窗是否能延長，指南仍無明確推薦。
溶栓時應密切監護基本生命體征。需緊急處理的情況有：顱內壓增高、嚴重血壓異常、血糖異常、體溫異常、癲癇等。
1. 呼吸管理：
必要時吸氧，維持氧飽和度＞94%。氣道嚴重功能障礙者應予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸，無低氧血癥不需常規吸氧。
2. 心電監測：
常規行心電圖檢查，有條件者持續心電監護24h以上以便早期發現心臟病變。避免使用加重心臟負擔的藥物。
3. 體溫管理：
體溫升高的患者應尋找原因并處理；如有感染應予抗生素治療。體溫＞38 ℃予退熱措施。
4. 血壓管理：
血壓升高而其他方面都適合阿替普酶治療的患者，應在溶栓前謹慎降壓，使得收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜100mmHg（I，B）
未接受溶栓而計劃進行取栓的：術前保持血壓≤180/100mmHg是合理的（IIb，B）
溶栓后24小時內應保證血壓小于180/100mmHg（I，B）
5.血糖管理：
高血糖：超過10mmol/L 胰島素處理，血糖維持在7.7-10mmol/L。
低血糖：＜3.3mol/L時可給10%-20%葡萄糖口服或靜注，目標是正常血糖。
rt-PA 0.9mg/Kg靜滴（最大劑量90mg），10%在最初1min內靜推，其余藥物溶于100ml生理鹽水持續靜脈滴注1h。用藥期間及用藥24h內嚴密監護。
患者應收入神內ICU或卒中單元，定期進行血壓和神經功能檢查評估：
溶栓結束后2h內，每15min測量血壓和神經功能評估；之后每30min一次持續6h；之后每小時一次直至24h。
如出現嚴重頭痛、高血壓、惡心嘔吐或神經癥狀體征惡化，立即停用溶栓藥物并行頭部CT。
如收縮壓≥185mmHg或舒張壓≥100mmHg，增加血壓監測次數并給予降壓藥物。
鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管在病情許可下延遲放置。
溶栓24h后，用抗血小板藥物或抗凝藥物前，應復查頭部CT。
年齡與時間窗：
3h內，80歲以上：推薦rt-PA溶栓（I，A）
3h-4.5h，80歲以上：獲益尚不明確（IIb，B）
出血風險：
3h內癥狀嚴重的：雖出血風險增加但認可獲益（I，A）
4.5h內，出血風險高的：靜脈給予低劑量rt-PA。用法：rt-PA 0.6mg/Kg靜滴（最大劑量60mg），15%在最初1min內靜推，其余藥物溶于100ml生理鹽水持續靜脈滴注1h。（IIa，B）
不應因等待血液化驗結果而延誤靜脈溶栓治療（IIa，B）
有潛在出血風險或凝血障礙疾病的患者，溶栓的安全性和有效性尚未確定（III，C）
靜脈rt-PA不適用于24h內曾使用過低分子肝素的患者，不論預防劑量或治療劑量（III，B）
溶栓前MRI檢查發現少量（1-10個）微出血灶的患者進行靜脈溶栓是合理的（IIa，B）
溶栓前MRI檢查發現大量（＞10個）微出血灶的患者，sICH風險明顯增加，且臨床獲益不明確，如果有顯著潛在獲益則進行靜脈溶栓可能是合理的（IIa，B）
溶栓治療過程中醫師應充分準備應對緊急的不良反應，包括出血并發癥和可能引起梗阻的血源性水腫（I，B）
阿昔單抗不能和靜脈rt-PA同時使用（III，B）
無論是否橋接治療，靜脈溶栓后24h內啟動抗血小板治療是否存在風險尚不明確（IIb，B）
病情嚴重性
發病到治療的時間會對預后產生重大影響，不能推遲溶栓來觀察病情是否好轉（III，C）
輕型非致殘性急性缺血性卒中(AIS)患者發病3h內可選靜脈rt-PA治療（IIb，C）
手術外傷史
手術后14d內可考慮靜脈溶栓治療，但需謹慎考慮手術部位出血風險與溶栓帶來的獲益（IIb，C）
近期重大外傷史（14d內）未影響頭部應謹慎考慮靜脈rt-PA治療，需要權衡傷口出血風險及卒中的嚴重程度及致殘程度（IIb，C）
7d內不易壓迫部位的血管穿刺史，靜脈溶栓的安全性及有效性暫不明確（IIb，C）
靜脈rt-PA可考慮用于7d內做過腰椎穿刺的急性缺血性卒中病人（IIb，C）
癥狀
以驚厥起病的AIS患者，若有證據認為肢體功能障礙來自于卒中，而非癲癇發作后麻痹，靜脈rt-PA可能獲益（IIa，C）
血管疾病
伴有已知或擬診為顱外段頸動脈夾層，發病時間＜4.5h，靜脈rt-PA治療是安全的（IIa，C）（IIb，C）
伴有已知或擬診為顱內段頸動脈夾層，靜脈rt-PA治療有效性和安全性尚未明確（IIb，C）
伴有小或中度（＜10mm）未破裂顱內動脈瘤，仍可進行靜脈rt-PA治療（IIa，C）
合并巨大未破裂或不穩定顱內動脈瘤的患者，靜脈rt-PA治療有效性和安全性尚未明確（IIb，C）
伴未破裂或未治療顱內血管畸形，靜脈rt-PA治療有效性和安全性尚未明確（IIb，C）
心臟疾病
合并急性心肌梗死（MI），可以先按照合適的rt-PA劑量給予靜脈溶栓，然后再給予PCI或支架治療（IIa，C）
合并近期MI（＞3個月），如果為非ST抬高型心肌梗死，可以rt-PA溶栓（IIa，C）
合并近期MI（＞3個月），如果為ST抬高型心肌梗死，累積右心室/下壁，rt-PA溶栓可以獲益（IIa，C）
合并近期MI（＞3個月），如果為ST抬高型心肌梗死，累積左心室/下壁，rt-PA溶栓可能獲益（IIb，C）
重度AIS合并急性心包炎可能導致重度殘疾，靜脈rt-PA可能獲益，需要心內科專家緊急會診（IIb，C）
輕度或中度AIS合并急性心包炎，靜脈rt-PA溶栓獲益和風險未知（III，C）
重度AIS合并左心房或左心室血栓，可能導致重度殘疾，靜脈rt-PA可能獲益（IIb，C）
輕度或中度AIS合并左心房或左心室血栓，靜脈rt-PA溶栓獲益和風險未知（III，C）
重度AIS合并心房黏液瘤，可能導致重度殘疾，靜脈rt-PA可能獲益（IIb，C）
重度AIS合并乳頭狀彈力纖維瘤，可能導致重度殘疾，靜脈rt-PA可能獲益（IIb，C）
AIS合并心血管或腦血管DSA術后，靜脈rt-PA可以獲益，取決于是否符合納入標準（IIa，C）
腫瘤
AIS合并惡性腫瘤患者，靜脈rt-PA溶栓的有效性和安全性未知，如果預計生存期＞6個月，無其他禁忌癥，沒有凝血功能異?；虺鲅?，可以考慮靜脈rt-PA溶栓（IIb，C）
合并神經外胚層腫瘤，可以進行靜脈rt-PA溶栓（IIa，C）
孕產期
孕婦發生中到重度卒中，如果靜脈溶栓獲益超過子宮出血風險時，可能從靜脈rt-PA溶栓中獲益（IIa，C）
產后14d內的AIS，靜脈rt-PA溶栓獲益和風險尚無充分證據（IIb，C）
1. 發病6h符合以下標準時，強烈推薦機械取栓治療：
卒中前mRs評分0-1分
缺血性卒中由頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞引起
年齡≥18歲
NIHSS評分≥6分
ASPECT評分≥6分（I，A）
2. 機械取栓時，可以在靜脈溶栓基礎上對部分適宜患者進行動脈溶栓（IIa，B）
3. 發病6h內的大腦中動脈供血區的AIS，當不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效，且無法實施機械取栓時，嚴格篩選患者后實施動脈溶栓是合理的（IIa，B）
4. 有血管內治療指征的患者應盡快實施治療。符合靜脈溶栓標準時應首先進行靜脈溶栓，同時橋接機械取栓。（I，A）
5. 靜脈溶栓禁忌的患者建議將機械取栓作為符合條件的大血管閉塞的治療方案（IIa，A）
6. 首選支架取栓裝置進行機械取栓，也可酌情使用當地醫療機構批準的其他取栓或抽吸裝置（IIa，B）
7. 大腦中動脈M2或M3段閉塞的患者可以考慮在發病6h內（股動脈穿刺）進行機械取栓治療（IIb，B）
8. 大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈閉塞的患者可以考慮在發病6h內（股動脈穿刺）進行機械取栓治療（IIb，C）
9. 卒中前mRS評分＞1分，ASPECT評分＜6分或NIHSS評分＜6分的頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞患者，可以考慮在發病6h內（至股動脈穿刺時間）進行可回收支架機械取栓，需要進一步隨機對照實驗數據證實（IIb，B）
黃立安 教授
暨南大學附屬第一醫院神經內科主任，主任醫師/教授，醫學博士，博士生導師。
講者：暨南大學附屬第一醫院神經內科 黃立安教授
