在2016年心力衰竭國際學院西安站活動中，來自西安交通大學第一附屬醫院心內科的白玲教授帶來了題為“中藥治療慢性心衰的新進展 ”的精彩報告
一、概述
[1]
傳統心衰治療——— 調節神經內分泌 減輕心臟負荷
◆過去20年心衰患者病死率已明顯下降
◆現代治療下病死率仍與常見惡性腫瘤相仿
◆目前尚看不到治療上出現突破的前景
◆HFPEF（舒張性心衰）尚無改善預后的藥物
◆心衰的治療正處于平臺狀態
二、芪藶強心膠囊治療心衰有效性與安全性的多中心臨床試驗及機制探討
研究的背景及目的
◆背景：芪藶強心膠囊體現了復方中藥的整體論治優勢，對心衰和提高心功能有益，但尚缺乏用現代方法臨床研究。
◆目的：主要評價中藥芪藶強心膠囊對慢性心衰患者血清NT-proBNP的影響，同時評價對生活質量等指標有效性及安全性的影響，以期為慢性心衰的中西醫結合治療提供臨床依據。
研究人群
療 效 指 標
主要療效指標
◆血清NT-proBNP：試驗組相對治療前的下降率優于對照組或試驗組相對療前下降超過30%的比例優于對照組
次要療效指標
◆兩組血清NT-proBNP含量相對療前下降值的比較
◆明尼蘇達心衰生活質量量表
◆NYHA心功能分級
◆超聲心動圖：左室舒張末期內徑(LVED)；左室射血分數(LVEF)
◆6min步行距離試驗(6MWT)
◆復合終點事件
心衰治療后NT-proBNP下降達30%是一個合理的目標
NT-proBNP治療前后變化與心力衰竭患者生存率的關系
研究結果統計
芪藶強心明顯降低心衰患者血漿NT-proBNP水平
◆芪藶強心膠囊組中，47.95%患者的NT-proBNP含量至少降低30%，而安慰劑組則有31.98%患者的NT-proBNP含量至少降低30%（p<>
芪藶強心明顯改善心衰患者心功能
[2]
在本次分析中，芪藶強心膠囊治療在第8周和第12周隨訪時的心功能改善狀況優于安慰劑（p=0.005和p<>
NYHA心功能分級。每次隨訪時都要測定NYHA分級。如圖所示，兩組的基線值無無差異。在用芪藶強心膠囊或安慰劑進行治療后，NYHA I患者的頻次逐漸增加而NYHA III- IV患者的頻次則逐漸減少。
芪藶強心明顯改善患者生活質量
[3]
1.踝、腿部等浮腫？
2.白天要坐下或躺下休息？
3.步行或爬樓梯感到困難？
4.在家周圍或院子里干活感到困難？
5.離家到別的地方去感到困難？
6.夜間睡眠不好？
7.難于與朋友或家人談話或做事？
8.難于勝任謀生的工作？
9.娛樂、運動或愛好難于進行？
10.性生活困難？
11.喜歡吃的食物吃得少了？
12.氣喘？
13.疲勞、乏力或精力下降？
14.住院？
15.為醫療花錢？
16.因用藥而出現副作用？
17.感到自己是家庭或朋友的負擔？
18.感到失去了生活的自我控制能力？
19.焦慮擔憂？
20.難于記住事情？
21.感到壓抑？
兩組左室射血分數治療前后變化
兩組6min步行距離試驗治療前后變化
芪藶強心可增加左室射血分數，且提高6min步行距離多22米
兩組復合終點事件發生率
藥物聯合越多，不良反應增加，但試驗結果確降低
2012年6月5日芪藶強心膠囊治療“慢性心衰”循證醫學研
究論文在線發表《美國心臟病學會雜志》
《美國心臟病學會雜志》（簡稱JACC）接收， JACC是美國心臟病學會(ACC)的會刊，是美國心臟病學會官方雜志，心血管領域國際頂尖級雜志，也是心血管內科領域最常被引用和影響力最大的一份雜志，影響因子高達14.156。
美國心臟病學會雜志?編輯部評論
[4]
現在這項富有前景的研究表明：利用最新科技研究傳統中藥活性成分開啟了心力衰竭治療協同作用的希望之門。這是一個挑戰，對此我們應該熱烈擁抱這個挑戰！
Yet even at present, the promising results reported by Li and colleagues may have already opened the opportunity to explore with the latest technologies how synergistic interactions among active TCM ingredients can benefit the syndrome of heart failure. This is a challenge that we should all warmly embrace.
可以想象的是，如果芪藶強心膠囊在未來高質量的臨床研究中提供更多關于其對受試者發病率、死亡率益處的證據，那么它將從根本上挑戰現有關于藥效學研究的科會觀念
It is conceivable that in the future if qili qiangxin proves to provide morbidity and mortality benefits in rigorous clinical trials, it will fundamentally challenge the existing foundation of scientific inquiry based upon the precise understanding of pharmacodynamics of drug therapies
芪藶強心膠囊組方分析
機制探討（一）——改善能量代謝證據
[5]
減少能量消耗的心力衰竭療法，如β受體阻滯劑，ACEI，ARB均可以改善心衰患者的預后。
增加能量消耗的藥物，如正性肌力藥物，則增加心衰的死亡率。
正常心肌能量代謝途徑
1、芪藶強心上調糖脂代謝CPT-Ⅰ、Glut 4 mRNA表達降低血清LA、FFA含量
2、芪藶強心干預后改善β-氧化與三羧酸循環
Schematic of the experimental strategies
電鏡下心肌細胞線粒體超微結構變化
[6]
Results---Proteomic analysis by PDquest8.0
左圖為差異雙向電泳圖譜（非DIGE，利用PDquest分析軟件）：紅色為肥厚大鼠心肌線粒體蛋白質表達譜；綠色為干預組心肌線粒體蛋白質表達譜）
右圖為心室肥厚與正常組蛋白點差異表達定量分析，部分有統計學差異的點
Results-Proteins identified by MALDI-TOF
[7]
差異表達的蛋白質經質譜鑒定，共確定36個蛋白質，主要是參與能量代謝和氧化應激反應的蛋白質（酶）。
在鑒定的蛋白質中，約有一半與能量代謝相關。β-氧化與三羧酸循環是心肌能量的重要供應環節，其中兩個蛋白長鏈乙酰輔酶A脫氫酶和縮醛酶A的表達在心衰組顯著降低，表明在心力衰竭時脂肪酸β的氧化和三羧酸循環過程減弱。
芪藶強心干預后，兩種蛋白的表達增加，說明能量供給得到了補償。
3、芪藶強心改善線粒體膜電位和氧化呼吸功能
正常機體氧化磷酸化的速率主要受ADP水平的調節，只有ADP被磷酸化形成ATP，電子才通過呼吸鏈流向氧。如果提供ADP，隨著ADP的濃度下降，電子傳遞進行，ATP在合成，但電子傳遞隨ADP濃度的下降而減緩。此過程稱為呼吸控制，這保證電子流只在需要ATP合成時發生。
4、芪藶強心活化提高心肌組織腺苷酸池及能荷值
4：QLQX-L group；5：QLQX-M group；6：QLQX-H group
Note：vs Sham group，##P<0.01；vs model="" group，**=""><>
芪藶強心可調節能量代謝過程，提高心肌組織腺苷酸池和能荷值
1、改善糖脂代謝轉運受體表達
2、改善β-氧化與三羧酸循環
3、改善線粒體膜電位和氧化呼吸鏈功能
4、提高心肌組織腺苷酸池及能荷值
機制探討（二）——改善血流動力學證據
強心作用－明顯改善犬心衰模型血流動力學
與洋地黃類藥（地高辛）對照
[8]
芪藶強心與洋地黃類藥（地高辛）同樣具有強心作用－明顯改善犬心衰模型血流動力學。與地高辛無差異，P＞0.05。增加左心室心肌收縮力(LVMCF)，升高左室內壓(LVSP)及左室內壓最大上升速率(dp/dtmax) ，降低左室舒張末期壓(LVEDP) ，增加心輸出量(CO) 及腎血流量（RBF）。但地高辛無干預神經內分泌激活與減少心室重構的作用。
芪藶強心治療對心臟超聲指標的影響
[9]
利尿作用－芪藶強心明顯增加尿量，減少尿滲量
與速尿對照
[10]
4周末模型組大鼠尿量較假手術組顯著降低，尿滲量增加（P ＜0.01）。芪藶強心各劑量組大鼠尿量較模型組尿量顯著增加，尿滲量顯著減少（P ＜0.01）；速尿組大鼠尿量也顯著增加，尿滲量顯著減少（P ＜0.01，）。
芪藶強心降低腎臟水通道蛋白2（AQP2）的表達
速尿上調AQP2表達
[10]
各組大鼠腎臟髓質AQP2免疫熒光表達，假手術組腎臟表達很少，模型組表達明顯增加；芪藶強心組較心衰組表達減少，速尿組表達增加。
芪藶強心降低腎臟水通道蛋白2（AQP2）mRNA的表達
速尿上調AQP2 mRNA表達
芪藶強心治療4周后，QH-4組、QM-4組、QL-4組顯著降低AQP-2 ，與CHF-4組相比均有顯著性差異，而且QH-4組較QM-4組、QL-4組下降更顯著。速尿組上調AQP-2表達。
各組大鼠腎臟髓質AQP2表達 qPCR實驗發現，上圖：C組大鼠腎臟AQP2mRNA的表達較對照組升高152%；Q1、Q2、Q3組治療4周后，大鼠腎臟AQP2mRNA較C組分別降低18%、25%、37%，差異有統計學意義（P ＜0.01）；而F組大鼠腎臟AQP2mRNA的表達較C組增高16%，差異有統計學意義（P ＜0.01，）。免疫印跡法顯示，下圖：C組大鼠腎臟AQP2蛋白的表達較S組顯著增高，經過芪藶強心膠囊治療后，Q1、Q2、Q3組大鼠腎臟AQP2蛋白的表達都有顯著降低，而F組大鼠臟AQP2蛋白的表達顯著增加（P ＜0.01，）。
◆由精氨酸加壓素（AVP）調節的腎臟水通道蛋白2（AQP2）增加集合管對水的重吸收，對CHF時水潴留起著重要的作用；
◆速尿治療后，盡管尿量顯著增加，但是血漿AVP顯著增高，腎臟AQP2蛋白、mRNA表達增加，提示長期單純利尿治療會進一步導致神經內分泌失調；
◆芪藶強心膠囊具有顯著利尿作用，同時顯著降低腎臟水通道蛋白（AQP2）及腎臟髓質AQP2mRNA的表達；
◆提示芪藶強心可以改善心臟功能，阻斷神經內分泌的惡性循環，糾正水代謝紊亂。
機制探討（三）——改善神經內分泌證據
降低心肌血清中血管緊張素II水平的表達（與雷米普利對照 ）
[11]
心衰對照組大鼠與假手術組比較明顯增加（p﹤0.001）；
與心衰對照組比較，三個治療組均顯著減低心衰鼠的Ang II的水平（P﹤0.01）；大劑量芪藶強心組比雷米普利組降低明顯，差異有顯著性（P﹤0.01）；而小劑量芪藶強心組與雷米普利組下降水平接近，差異無顯著性（P﹥0.05）
明顯降低擴張型心肌病(DCM)心衰大鼠 BNP水平抑制神經內分泌激活
各組BNP水平均較正常組升高，P均<><>
[12]
DCM是目前引起心力衰竭的最常見病因之一，其病因不明，無特效治療方法，預后差 、病殘及病死率高， 臨床上以心臟擴大、 心力衰竭、 栓塞、 心律失常、 猝死為特點。病理變化為心肌細胞減少 、殘余心肌細胞肥大、 間質膠原增生 、室壁變薄 、心腔擴大 。BNP主要由心室分泌的具有32個氨基酸的多肽 ，代表心室對容積擴張及壓力負荷的反應國外已有大量文獻證實BNP可作為心力衰竭的血清/血漿標志物 用于心力衰竭的診斷、治療及預后評估。本文結果顯示 心力衰竭組大鼠血清 較正常組明顯升高 經芪藶強心膠囊灌胃治療后水平明顯下降有統計學意義。芪藶強心明顯降低擴張型心肌病(DCM)心衰大鼠 BNP水平抑制神經內分泌激活
明顯降低全心質量指數及腦鈉肽(BNP)水平
（與β—受體阻滯劑美托洛爾對照）
[6]
◆與模型組比較，芪藶強心高劑量組與美托洛爾均降低全心質量指數（HW/BW)，p<>
◆與模型組比較，芪藶強心高劑量組BNP水平顯著下降，p<><>
實驗結束后（術后第8周）各組隨機抽取部分大鼠組織學檢查，處死動物前留取動脈抗凝血樣本，
◆芪藶強心高劑量組與美托洛爾均降低全心質量指數（HW/BW)，與心衰組比較﹡ p<>
◆芪藶強心高劑量組顯著降低BNP水平與心衰組比較﹡ p<0.01，與★美托洛爾比較><>
芪藶強心對心肌基質金屬蛋白酶活性的影響
[9]
芪藶強心膠囊顯著降低心肌梗死交界區MMP-2和MMP-9的活性，減少細胞外基質降解、減輕心臟支撐結構破壞和進行性心室擴張。* P<0.05 vs="" sham。="">
心衰后水鈉潴留、神經內分泌過度激活
◆芪藶強心降低腎臟水通道蛋白（AQP2）及腎臟髓質AQP2mRNA的表達
◆芪藶強心降低血漿血管緊張素Ⅱ含量
◆芪藶強心降低BNP水平
◆干預衰竭心肌病理基礎、保護心肌
◆減輕擴張性心肌病引起的心室重構
◆芪藶強心減少壓力超負荷晚期的心肌細胞凋亡
◆芪藶強心減少壓力超負荷晚期的心肌細胞自噬
三、中醫藥治療心力衰竭系統評價涉及的主要藥物
中醫藥治療心力衰竭系統評價涉及的主要藥物---中成藥
◆1.芪藶強心膠囊 徐寧等人采用系統Meta分析的方法對芪藶強心膠囊治療慢性心衰的臨床療效和安全性進行系統評價，研究結果提示芪藶強心膠囊具有提高心功能并增強運動耐力、改善左室收縮和舒張功能、降低 BNP和 NT-proBNP 水平、提高生活質量的作用，且不良反應不多于常規西藥抗心力衰竭治療。
◆2.芪參益氣滴丸 曲鳳等人采用系統Meta分析的方法對芪參益氣滴丸加西藥常規與單純西藥常規治療慢性心力衰竭的臨床療效及安全性進行系統評價，芪參益氣滴丸聯合西藥常規治療可有效提高左室射血分數并增加 6 min 步行距離，可降低血漿BNP 水平，且無明顯不良反應。由于納入文獻有限，尚需要進一步證實芪參益氣能否降低再住院率。
◆3.麝香保心丸 安宜沛等人采用系統Meta分析的方法，研究對象設為在常規西藥治療基礎上加麝香保心丸與單用常規西藥治療相比較的臨床隨機對照試驗文獻資料。研究結果顯示麝香保心丸可改善 CHF 患者的心臟泵血功能，逆轉心室重塑，提高活動耐量。納入文獻中有2篇報道了再入院率，且結果顯示試驗組再入院率低于對照組，此外多數文獻未報道服藥期間頻發及嚴重不良反應，故從整體上可認為長期服用麝香保心丸是安全有效的。
芪參益氣滴丸治療心衰臨床研究
◆芪參益氣滴丸對缺血性心肌病心力衰竭及左心室重構的研究
◆2013年1-12月缺血性心衰住院患者240例，隨機分成兩組，治療12周
兩組患者一般資料比較差異無統計學意義 (P>0.05)，具有可比性。
[13]
1. 一般資料 本院 2013 年 1~12 月住院的 240 例缺血性心肌病心力衰竭患者 , 隨機分為對照組和治療組 , 對照組120 例 , 其中男 68 例 , 女 52 例 , 年齡 60~80 歲 , 平均年齡(70.0±6.1) 歲 , 心功能Ⅱ級 12 例 , 心功能Ⅲ級 56 例 , 心功能Ⅳ級 52 例 ；治療組 120 例 , 其中男 70 例 , 女 50 例 , 年齡 60~82 歲 , 平均年齡 (70.0±7.1) 歲 , 心功能Ⅱ級 10 例 , 心功能Ⅲ級 64 例 , 心功能Ⅳ級 46 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義 (P>0.05), 具有可比性。
芪參益氣滴丸6min步行提高和BNP降低顯著優于對照組
射血分數提高與心臟結構變化優于對照組
1. 射血分數 芪參益氣滴丸組優于對照組（P<>
2. 左室結構 芪參益氣滴丸組優于對照組（P<>
系統評價證實：與常規西藥合用可進一步改善癥狀改善心臟結構，提高心臟功能
[14]
這是一篇關于芪參益氣滴丸的系統評價研究，通過18個研究1986個病例的分析，發現芪參益氣滴丸在臨床應用中（與常規藥物合用）可以進一步提高心衰患者射血分數、提高6分鐘步行距離，改善患者氣短乏力等癥狀，改善心臟結構，并降低患者再住院率。
中醫藥治療心力衰竭系統評價涉及的主要藥物---中藥注射劑
◆1．參附注射液 研究者侯雅竹等人采用系統Meta分析的方法,研究對象設為在常規西藥治療基礎上加參附注射液與單用常規西藥治療相比較的臨床隨機對照試驗文獻資料。結果發現相對于單純西藥常規治療,兩種治療方式聯合組能顯著減輕心衰病人臨床癥狀,療效較為確切,并可明顯提高患者的生存質量,并使左室射血分數提高,能夠在一定程度上縮小左室舒張末內徑。
◆2.心脈隆注射液 張家美等采用系統Meta分析的方法，對心脈隆注射液治療慢性心衰的臨床療效和安全性進行系統評價在目前心衰治療的基礎上，加入心脈隆注射液對于心衰的治療具有較好的促進作用; 對于臨床癥狀及相關指標（左心室射血分數、左心室收縮末期內徑、左心室舒張末期內徑、6 min 步行距離、中心靜脈壓）均有改善效果，是值得推廣的藥物; 但是對于遠期預后，該系統評價未能給出較好的結論。
◆3.黃芪注射液 研究者王麗顯等人采用系統Meta分析的方法,研究對象設為在常規西藥治療基礎上加用黃芪注射液與單用常規西藥治療相比較的臨床隨機對照試驗文獻資料。結果發現相對于單純西藥常規治療, 加用黃芪注射液組左室射血分數明顯高于常規藥物治療組，可使總效率提高,且無嚴重的不良反應。
◆4.參芪扶正注射液 聯合常規用藥在治療心力衰竭的患者的臨床療效、提高左室射血分數、每搏輸出量、心臟指數、心輸出量、降低BNP等方面均優于常規治療，且治療期間未見明顯不良反應/事件。
◆5.丹紅注射液 在常規治療的基礎上聯用丹紅注射液可明顯提高心力衰竭治療的有效率及改善心功能,且不良反應發生率較低。
◆6. 參麥注射液 在常規西藥治療基礎上加參麥注射液結果發現參麥注射液在改善患者癥狀，提高臨床綜合療效，增加左室射血分數，改善心室舒張功能等方面有可靠的療效。而對于 BNP、IL-6、TNF-α 和 6 分鐘步行試驗等方面，因分別只有1項研究涉及，只能得出參麥注射液可能有降低BNP、IL-6、TNF-α水平及增加6分鐘步行距離的結論。
◆7. 生脈注射液 對西藥聯合生脈注射液治療慢性心力衰竭結果顯示西藥聯合生脈注射液不僅可以顯著改善心衰患者的臨床療效，改善患者的心功能，增加左室射血分數和6分鐘步行試驗的距離，同時可以降低心衰患者的BNP水平，。
中醫藥治療心力衰竭系統評價的主要療效指標
◆1.超聲心臟檢查:
◆2.6min步行試驗:
◆3.生活質量評價:
◆4.BNP:
◆5.監測藥物不良反應:
◆6.由于慢性心衰疾病的特點，干預措施的臨床試驗療效的判斷需要長期隨訪，在臨床實踐中較為困難，目前的大部分文獻研究療程結束未進行隨訪。多集中于測量中間指標，而以心血管死亡或心血管事件等為終點指標的研究文獻還很少。
參考文獻：
★ [1]Framingham Heart Study in Atlas of Heart Diseases
[2]Li X, Zhang J, Huang J, Ma A, Yang J, Li W, Wu Z, Yao C, Zhang Y, Yao W, Zhang B, Gao R, A Multicenter Randomized Double-Blind Parallel-Group Placebo-Controlled Study of the Effects of Qili Qiangxin Capsules in Patients with Chronic Heart Failure, Journal of the American College of Cardiology (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.05.035
[3]（FAS數據集）
[4]Tang WHW, Huang Y, Cardiotonic Modulation in Heart Failure: Insights from Traditional Chinese Medicine, Journal of the American College of Cardiology (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.05.028.
[5]Tomohisa Nagoshi.Current Pharmaceuical Design,2011,17,3846-3853
[6]由西安交通大學附屬第一醫院馬愛群教授主持完成的《芪藶強心對心力衰竭心肌重構、衰竭心肌蛋白質組表達的影響研究》結果顯示：芪藶強心干預后穩定線粒體結構，改善線粒體功能，從而補充心肌能量供應。
[7]Aiqun Ma.Sci China C Life Sci. 2009,52(11): 1003-1010
[8]中國中醫科學院西苑醫院劉建勛等.疑難病雜志，2007，6（3）：199－201
[9]廖玉華，中國分子心臟病學雜志2007，8（7）：201-204
[10]南方醫科大學附屬南方醫院心內科主任許頂立教授主持完成的《芪藶強心膠囊對慢性心衰大鼠心功能與腎臟水通道蛋白2的影響》。隨機分為慢性心力衰竭組（C組）、芪藶強心膠囊高、中、低劑量治療組(Q1、Q2、Q3組)和速尿治療組（F組），另設假手術組（S組）。4周后行超聲心動圖、血流動力學檢查，并提取組織標本進行實時熒光定量PCR、免疫印跡等檢測。以上是各組腎臟髓質AQP2免疫熒光表達，圖中顯示S組腎臟髓質綠色熒光顯示AQP2表達很少，C組大鼠腎臟髓質綠色熒光表達明顯增加；Q1、Q2、Q3組較心衰組表達減少，而F組表達增加。提示：速尿上調AQP2表達。芪藶強心降低腎臟水通道蛋白2（AQP2）的表達。
[11]吉林大學第三附屬醫院楊萍教授.中國實驗診斷學.2009，13（2）：170－172.
[12]山西醫科大學第二醫院心內科王鳳芝教授中國藥物與臨床2009 ，8（8）705—706
[13]中國現代藥物應用，2015年1月，第9卷，第1期
鄭州人民醫院、河南省人民醫院
[14]西藥常規加用芪參益氣滴丸治療慢性心力衰竭隨機對照試驗的系統評價
中國中西醫結合雜志 2013年11月第33卷第11期
王拴虎 毛靜遠 侯雅竹 王家瑩 王賢良 李志君
★
醫學博士，副主任醫師。1994年畢業于原西安醫科大學醫療系，現任陜西省醫學會心血管內科分會委員兼秘書。能夠熟練搶救和處理急、危、重癥心血管疾病，近年來以冠心病和心力衰竭為主要研究對象。先后承擔國家自然科學基金1項，衛生部基金1項，西安交通大學基金2項。參與國家自然科學基金和省部級基金多項。發表學術論文20篇，參編專著2部。獲省部級獎2項。
