作者：蘭莉
單位：唐都醫院
來源：醫學界兒科頻道
小兒腹瀉是兒科常見病，是由多因素、多病原引起的疾病，可根據病程時間分為急性、遷延性和慢性，病因可分為感染性和非感染性。那么兒童腹瀉嘔吐時，液體療法怎么做？
一、體液分布
體液一般占體重的60%，其中細胞內液約占40%，細胞外液包括組織間液和血漿，共占約20%。
圖1.一般體液分布情況
而不同年齡的兒童體液分布有各自的特點，即隨著年齡的增大，體液占體重的百分比減少，其中細胞內液變化不大，而細胞外液中的組織間液所占百分比明顯減少。
圖2.不同年齡兒童及成人體液分布情況
二、脫水性質
脫水是指水分攝入不足或丟失過多引起的體液總量、尤其是細胞外液總量的減少，除了喪失水分外，還有電解質的丟失。
根據水分的喪失情況，從程度上分為輕度、中度、重度；
根據電解質的丟失情況，從性質上分為低滲、等滲、高滲。
▎脫水性質的區分
圖3.等滲、低滲、高滲性脫水時體液分布情況
等滲性脫水，以失水與失鈉成比例為特點，血鈉水平在130~150mmol/L范圍，機體處于細胞外液等滲、循環容量和間質液減少、細胞內液無變化的狀態。
低滲性脫水，以失鈉大于失水為特點，血鈉水平低于130mmol/L，機體處于細胞外液低滲、水從細胞外液向細胞內液轉移的狀態，一般脫水癥狀嚴重，容易出現低血容量休克。
高滲性脫水，以失水大于失鈉為特點，血鈉水平高于150mmol/L，機體處于細胞外液高滲、水從細胞內液向細胞外液轉移、細胞內液丟失更明顯的狀態，一般可出現口渴、脫水熱、驚厥、頭痛等癥狀。
圖4.等滲、低滲、高滲性脫水的對比
▎脫水程度的判斷
脫水常見的體征有皮膚彈性的變化、眼窩/前囟凹陷、少淚或無淚、口唇干燥、肢端涼、少尿或無尿等。
圖5.脫水的常見體征
可以從丟失體液量及臨床表現和生命體征等方面來判斷脫水的程度。
輕度脫水時丟失體液量約50mL/kg、占體重的5%以下。
中度脫水時丟失體液量約50~100mL/kg、占體重的5%~10%。
重度脫水時丟失體液量約100~120mL/kg、占體重的10%以上。
從臨床表現如精神狀態、皮膚彈性、黏膜干燥程度、前囟及眼窩凹陷程度、肢端溫度、尿量情況，以及脈搏、血壓等生命體征也可以判斷脫水的程度。具體可見下表。
圖6.輕度、中度、中度脫水的辨別
三、液體療法
針對兒童脫水的補液治療可分為口服補液和靜脈補液。
1.口服補液
口服補液是一種有效、性價比最高的治療方法，能夠預防脫水并治療輕、中度脫水，循證證據顯示口服補液鹽方法與靜脈輸液一樣有效。
WHO推薦的最佳低滲補液鹽即臨床中常用的口服補液鹽III（ORS III），滲透壓屬于較適合的245Osm/L、張力僅1/2張，適用于輕中度的脫水，同時補充鈉鉀氯。
相較于前兩代的口服補液鹽，ORS III能夠快速補液、安全止瀉，減少高鈉血癥發生的風險，且口感微甜易于入口。
口服補液鹽的用量應根據患兒的脫水程度、年齡及體重決定，糾正輕-中度脫水時可根據以下公式計算用量：用量（mL）=（50~70）（mL）×體重（kg），在4小時內服完，后應密觀患兒病情，4小時后再次評估脫水情況。
圖7.針對脫水程度及患兒年齡，口服補液鹽的使用劑量及方法
在配置口服補液鹽時應注意以下事項：
①每袋ORS III只能用250mL的水來溶解，避免太稀或太濃，影響滲透壓從而影響補液功效；
②不能將一袋分成幾次溶解，由于無法精確拆分，亦可能會影響滲透壓；
③不能添加糖、牛奶、果汁等，因為可能會改變滲透壓；
④放涼后可隔水加熱，但不能直接添加熱水；
⑤配置好的溶液可以保存24小時，應注意避免污染。
圖8.口服補液可能失敗的情況及處理
針對中重度脫水及口服補液失敗的患兒，在沒有靜脈補液條件的情況下可使用鼻飼補液：以20mL/(kg·h)的速度補充，總量不超過80mL/kg，并且每1~2小時評估脫水情況。
在補液量以80mL/kg計算時，應先補充總量的2/3，嬰幼兒在5小時內補完、兒童在2.5小時內補完，同時每1~2小時評估，根據脫水糾正情況調整補液速度。
2.靜脈補液
在出現以下情況時，可視為靜脈補液的指征：
①休克（循環衰竭）；
②脫水導致意識水平的變化或嚴重酸中毒；
③脫水情況惡化，口服或腸內補液治療無進展；
④口服或鼻飼補液時仍持續嘔吐；
⑤嚴重腹脹或腸梗阻。
靜脈補液的原則：定量-定性-定速三步走。
首先根據脫水的程度決定補液量，再根據脫水的性質決定液體種類（等滲性脫水使用1/2張液體，低滲性脫水使用2/3張液體，高滲性脫水使用1/3~1/4張液體），最后確定補液速度及步驟。
應遵循“三先兩補”和“三觀察”原則：
三先兩補：是指先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡、見尿補鉀、見驚補鈣；
三觀察：應觀察尿量3~4小時后是否增多、酸中毒6~12小時后是否糾正、皮膚彈性12小時后是否恢復。
圖9.常用混合溶液的成分及簡易配制方法
在明確了補液原則后，下一步便是落實具體的補液方法。
首先應確認第一天補液的總量，由累積損失量、繼續損失量和生理維持量組成，具體可見下表：
圖10.第一天補液定量方法
第一天補液可分為擴容、補充累積損失量、維持補液3個階段。
擴容階段的目的是快速補充循環血量、恢復或改善腎功能，在這個階段應使用2：1的等張含鈉液或1.4%的碳酸氫鈉溶液20mL/kg（總量不超過300mL），在30~60分鐘內靜滴完畢。
補充累積損失量階段的目的是在8~12小時內糾正脫水，不需要擴容者可直接從本階段開始，在這個階段的液體選擇取決于脫水的性質，補充量取決于脫水的程度，在8~12小時內靜滴完畢（滴速約8~10mL/kg·h），在高滲性脫水時補液速度宜稍慢。
維持補液階段的目的是補充生理和繼續損失量，一般選擇1/4~1/5張的含鈉液，補充量為總量減去累計損失量，在余下的12~16小時內靜滴完畢（滴速約5mL/kg·h）。
第二天補液主要補充生理維持量和繼續損失量。
其中生理維持量可使用1/5張液體60~80mL/kg，繼續損失量應根據丟失隨時補充1/2~1/3張液體，在12~24小時內勻速滴入。
同時，應注意維持酸堿平衡及補充電解質的丟失。在糾正酸中毒時，可根據以下計算公式，先給予半量后，根據血氣分析再行調節，緊急情況下可以給予5%碳酸氫鈉溶液 5mL/kg或1.4%碳酸氫鈉溶液20mL/kg，均可提高 HCO3- 5mmol/L。
圖11.糾正酸中毒的簡易計算公式
在糾正低鉀血癥時，應根據患兒的低鉀程度來決定補鉀量。
輕度低鉀血癥應補鉀200~300 mg/(kg·d)，即10% 氯化鉀2~3mL/(kg·d)，可口服補鉀；
嚴重低鉀血癥應補鉀300~450 mg/(kg·d)，即10% 氯化鉀3~4.5mL/(kg·d)。
應注意以下原則：
①見尿補鉀，或確認患兒在就診前6小時內曾排尿；
②補鉀濃度應小于0.3%；
③禁忌靜推補鉀，避免引起心肌抑制、心跳驟停等嚴重并發癥；
④每日補鉀總量的補充時間不能少于6~8個小時；
⑤靜脈補鉀時間在4~6天。
在出現驚厥時，可予補鈣：靜脈推注10%葡萄糖酸鈣 10mL 10%葡萄糖 10mL，同時監測心率。在驚厥無好轉時，還可予補鎂：靜脈滴注25% 硫酸鎂0.2~0.4mL/kg。補充鈣鎂時應注意與洋地黃類藥物間隔使用，同時監測心率不低于80次/分；不可漏到血管外，不可皮下或肌肉注射。
