一～三：定義/臨床表現評估/診斷（見上篇）
四：預防及治療：
（一）預防：
控制7個危險因素（高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙、肥胖、少鍛煉、心血管病）可減少1/3癡呆發生。
（二）藥物治療：
藥物治療研究多集中在VaD（重度VCI），一些臨床試驗評價了膽堿酯酶抑制劑和NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸受體）受體拮抗劑對VaD的效果，顯示美金剛對輕中度VaD可提高各認知域評分，但執行功能與安慰劑組無明顯差異，美金剛耐受性較好無明顯不良反應。雖然認知功能得到輕度改善，但并未帶來日常生活能力明顯改善。膽堿酯酶抑制劑和NMDA受體拮抗劑用于VCI治療的部分原因是AD與VaD病理共存關系比較常見，而臨床診斷與鑒別診斷中AD的生物標志物檢測尚未普遍開展。此外膽堿酯酶抑制劑的新劑型利斯的明透皮貼劑改變了給藥途徑，可減少胃腸道的不良反應發生，增加用藥的依從性。（NMDA受體拮抗劑又稱為N-甲基-D-天[門]冬氨酸受體，此類藥是治阿爾茨海默病藥物，代表藥是美金剛，拮抗NMDA受體調節谷氨酸活性，可用于中晚期阿茲海默病治療。阿爾茨海默病早期階段可使用膽堿酯酶抑制劑，中晚期可使用NMDA受體拮抗劑治療，但阿爾茨海默病目前沒有確定有效逆轉疾病進程藥物，即NMDA受體拮抗劑只能用于改善癥狀無法根治）。
其他VCI治療藥物臨床試驗還包括丁苯酞、腦活素、小牛血去蛋白提取物和尼莫地平等。丁苯酞抗血小板、抗氧化應激及改善微循環，有改善腦小血管病相關輕度VCI的認知功能，但需更多長時期前瞻性研究進一步證實。腦活素（從豬腦中分離的腦神經生長因子復合物）對VaD的認知和整體功能有益。小牛血去蛋白提取物可顯著改善卒中后輕度認知損害患者認知功能，但還需要進一步研究。尼莫地平具有一定擴張血管和腦保護作用，隨機對照研究顯示經過52周的尼莫地平治療后可改善皮質下VaD患者執行功能，但對整體認知功能無效。銀杏葉提取物EGb 761亞組分析可改善VaD認知障礙、日常生活能力和神經精神癥狀，但研究級別一般需更嚴格前瞻性研究。中藥在我國臨床實踐中廣泛應用，塞絡通Ⅱ期臨床顯示對VaD有一定療效，還需Ⅲ期臨床驗證。其他可能有效的癥狀性治療措施包括經顱磁刺激、多能干細胞治療等。
推薦：膽堿酯酶抑制劑與NMDA受體拮抗劑用于VCI的治療效果有待進一步臨床評價。對于VCI合并AD的混合性癡呆，膽堿酯酶抑制劑與美金剛是治療選項。丁苯酞、尼莫地平、銀杏葉提取物、腦活素、小牛血去蛋白提取物等對VCI可能有效，但需更多臨床研究。
（三）精神癥狀治療：
盡量采用非藥物治療，包括環境和社會心理干預等。膽堿酯酶抑制劑與NMDA受體拮抗劑對VCI精神行為癥狀有一定改善作用。抗精神病藥可能增加代謝綜合征和死亡的風險，VCI伴發興奮、激越癥狀應慎用。為減少心血管病風險，對合并重度抑郁者建議用選擇性SSRI類藥，而非三環類抗抑郁藥物。
SSRI類抗抑郁藥（Selective Serotonin Reuptake Inhibitor/選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）：選擇性抑制突觸前膜對5-HT的回收，增加突觸間隙5-羥色胺濃度，使突觸后膜5-羥色胺再攝取增加，達到抗抑郁。對腎上腺素影響很小，不影響多巴胺回吸收。常用以下6種藥：氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、舍曲林、氟伏沙明，其中帕羅西汀、氟伏沙明有輕度抗膽堿能作用，適應癥包括抑郁癥、強迫癥、驚恐障礙以及貪食癥。抗抑郁作用與三環類抗效果差不多，對嚴重抑郁癥可能療效不如三環類抗抑郁藥，但對心血管抗膽堿能作用不良反應較輕，過量相對較安全，前列腺肥大、青光眼者也可用，常見不良反應包括惡心、腹瀉、失眠、不安、性功能障礙，多數反應為一過性。與第一類抗抑郁藥比，副作用小（尤其鎮靜作用），每天1頓服，個別人尤其年輕人（24歲以下）和有嚴重抑郁癥（MDD）者使用初期因突觸后膜5-羥色胺突然增多可致易激惹及可能出現沖動和自殺風險增高。SSRI與MAOI（單氧化酶抑制劑）聯用常會引起5－HT綜合征嚴重時可致死，故氟西汀無效改用MAOI藥時至少停服氟西汀5周以上保證該藥完全排出。
推薦： 治療VCI精神行為癥狀應首選非藥物治療；膽堿酯酶抑制劑與NMDA受體拮抗劑對精神行為癥狀有一定的改善作用；使用抗精神病藥物時應充分考慮患者的臨床獲益和潛在風險。
（注：抗抑郁藥物分類：①第一類：三環類抗抑郁藥和四環類：阿米替林/多慮平/米帕明/氯米帕明和馬普替林。②第二類：選擇性五羥色胺再攝取抑制劑：氟西汀/氟伏沙明/帕羅西汀/舍曲林/西酞普蘭/艾司西酞普蘭。③第三類，單氧化酶抑制劑MAOI：嗎氯貝胺。④第四類，五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑：文拉法辛和度洛西汀。⑤第五類，五羥色胺2a拮抗劑和五羥二氨再攝取抑制劑：曲唑酮。⑥第六類，去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑：安非他酮。⑦第七類，選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑：瑞波西汀。⑧第八類，去甲腎上腺素和特異性的五羥色胺抗抑郁藥：米氮平）。
西羅園社區衛生服務中心全科（李雪峰）2022年10月27日
