一～四：定義/病因及發病機制/臨床表現/診斷（見上篇）
五：治療：
尚無特效藥能治愈或逆轉疾病進程，只能減輕癥狀和延緩病情發展，應早發現治療，治療以對癥支持為主。
（一）：藥物對癥治療：
1：改善認知功能:
①膽堿酯酶抑制劑(ChEIs)：增加突觸間隙乙酰膽堿含量，加強突觸傳遞，治療輕中度AD一線藥物，包括卡巴拉汀、多奈哌齊、加蘭他敏、石杉堿甲，前三種對輕中度改善認知功能、總體印象和日常生活能力療效確切。多項研究顯示多奈哌齊、卡巴拉汀對中重度AD也有效。盡早使用效果更好，對輕度效果優于中度，可延緩認知障礙衰退進程，且與療程呈正比。此外ChEIs對精神癥狀也有改善作用，多奈哌齊、卡巴拉汀對輕中度、中重度AD的早期精神行為異常治療有效。一項研究提示卡巴拉汀改善中重度AD精神癥狀效果較多奈哌齊好，而多奈哌齊耐受性較卡巴拉汀好。不良反應包括：腹瀉、惡心、嘔吐、食欲下降和眩暈等。多奈哌齊以腹瀉常見。卡巴拉汀嘔吐常見，少見眩暈。加蘭他敏常見食欲下降，少見眩暈。ChEIs有明顯量效關系，劑量增高療效增加，但易不良反應。薈萃分析發現輕中度A者10 mg/d多奈哌齊治療效果顯著優于5 mg/d。另研究提示多奈哌齊23 mg/d組可改善較重AD者整體認知狀況，尤其對語言和視空間功能改善明顯，但惡心、嘔吐、眩暈等相關不良事件略高于10 mg組。卡巴拉汀透皮貼劑和多奈哌齊口崩片改變了給藥途徑，增加了AD患者服藥依從性，不同程度上降低藥物不良反應。10 cm2的卡巴拉汀透皮貼劑(又名：利斯的明)與12 mg的膠囊基本等效但胃腸反應較小，輕中度和重度AD作為卡巴拉汀透皮貼劑治療的適應證已獲得FDA批準。卡巴拉汀貼劑療效也存在劑量依賴性，15 cm2貼劑治療AD患者48周，患者工具性日常生活能力改善效果優于10 cm2劑量組，同時也有很好的耐受性。另研究顯示重度AD者15 cm2卡巴拉汀貼劑對認知功能改善效果優于5 cm2。現有四種ChEIs因作用機制和藥物活性的差異，支持ChEIs藥物間轉換治療，如使用一種藥物治療無效或因不良反應不能耐受時，換用其他ChEIs，仍可能獲得一定療效[38](Ⅰ級證據)，已有臨床研究報道多奈哌齊治療無效或不能耐受不良反應停藥的患者，換用卡巴拉汀繼續治療仍有效。加蘭他敏無效換用卡巴拉汀治療，仍可獲得療效。
②興奮性氨基酸受體拮抗劑：
為另一類一線藥物。鹽酸美金剛是第一個用于中重度癡呆治療藥，美金剛能夠拮抗N-甲基-D-門冬氨酸（NMDA）受體，具有調節谷氨酸?活性的作用；標準劑量美金剛(20 mg/d)治療中重度AD可改善認知功能、日常生活能力、全面能力及精神行為癥狀。選擇性改善一些關鍵認知域障礙如：記憶、定向力（指一個人對時間、地點、人物以及自身狀態的認識能力，前者為對周圍環境定向力，后者為對自我定向力）、語言、視空間能力、精神行為障礙。研究顯示美金剛(10～20 mg/d)24周可顯著減緩AD患者從中度向重度的進程，有效防治全面功能和認知功能的衰退。對中重度AD患者妄想、激越等精神行為異常有一定治療作用，顯著改善行為障礙，使患者發生激越風險降低：使用美金剛后抗精神類藥物使用量顯著降低；相比ChEIs可顯著穩定抗精神類藥物的處方量；美金剛可作為激越與焦慮的一線治療藥物。不同程度AD患者對美金剛治療均有較好耐受性。少數出現惡心、腹瀉、眩暈、激越的不良反應。美金剛與ChEIs作用機制不同，兩者在治療中可聯合應用：治療中重度AD有效改善認知及日常生活能力，且與單獨使用ChEI相比，并不增加不良反應發生率。相比ChEI單藥治療，美金剛聯合ChEI治療可延緩中重度AD患者的認知與功能降低，降低入住養老院的風險，這些獲益隨治療時間的延長而增加。聯合治療可降低顯著臨床惡化的發生率，同時具有良好的安全性與耐受性。相比美金剛單藥治療，美金剛聯合多奈哌齊可抑制中重度AD患者前額葉區的腦血流量下降，改善患者的總體認知功能與癡呆精神和行為癥狀，從而降低看護者的護理負擔。明確診斷的中重度AD患者可以選用美金剛或美金剛與多奈哌齊、卡巴拉汀聯合治療，對出現明顯精神行為癥狀的重度AD患者，尤其推薦ChEIs與美金剛聯合使用。
③中藥及其他治療藥物：
中藥：研究認為銀杏葉提取物(EGb 761)對AD、多發梗死性癡呆和輕度認知障礙(MCI)治療有效，可改善認知功能、日常生活能力及癡呆相關癥狀，對緩解淡漠、焦慮、易激惹、抑郁、譫妄等精神癥狀有效，可延緩病程；此外還有其他散在中藥防治AD報道。仍都需前瞻性研究進一步驗證。
其它藥物：研究顯示具有神經保護和神經修復劑腦蛋白水解物的對輕中度AD患者認知功能和總體臨床印象有顯著改善。具有神經保護的代謝增強劑奧拉西坦對于延緩老年人腦功能衰退和提高信息處理能力有效。薈萃分析提示沒有充足的證據證實吡拉西坦對AD有效。
研究中曾認為抗氧化劑維生素E可以延遲AD患者發病的進程，但結論尚待探討。與抗氧化劑相似非甾體類抗炎藥降低AD發病危險的研究結果也存在爭議。廣泛使用的尼麥角林、尼莫地平、司來吉蘭等藥沒有足夠的循證醫學證據證實上述藥物對改善AD臨床癥狀有效，但作為ChEIs、興奮性氨基酸受體拮抗劑的協同輔助用藥治療AD可能有益。
推薦：與患者交代治療益處和可能風險后，可適當選用銀杏葉、腦蛋白水解物、奧拉西坦或吡拉西坦等作為AD患者的協同輔助治療藥物。
2：控制精神癥狀：
許多在疾病某一階段出現精神癥狀，如幻覺、妄想?、抑郁?、焦慮、激越、睡眠紊亂等，可予抗抑郁藥物和抗精神病藥物，前者常用選擇性5-HT再攝取抑制劑，如氟西汀?、帕羅西汀?、西酞普蘭、舍曲林?等，后者常用不典型抗精神病藥，如利培酮?、奧氮平?、喹硫平?等。使用原則是：低劑量起始/緩慢增量/盡量使用最小有效劑量/治療個體化/注意藥物間的相互作用。
3：其它并發癥的支持治療：
阿爾茨海默病病程約為5~10年，少數超過10年，重度常多因營養不良、肺部感染?、泌尿系感染?及壓瘡?等并發癥而死亡，故應預防并發癥給予加強支持和對癥治療。
（二）：非藥物治療措施：
1：處于阿爾茨海默病癡呆?前階段者：
宜飲食調整（地中海飲食）、體力鍛煉、認知康復訓練結合起來延緩認知功能下降。
地中海飲食：南歐地中海周邊各國以蔬菜水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主飲食風格，可減少患心臟病/保護腦血管免受損傷，降低罹患心臟病、中風、認知障礙如阿爾茨海默病的風險。飲食結構：① 以種類豐富植物食品為基礎，包括大量水果、蔬菜、土豆、五谷雜糧、豆類、堅果、種子。②食物加工盡量簡單（選用當地應季新鮮蔬果）避免微量元素和抗氧化成分損失。③烹飪時用植物油（含不飽和脂肪酸）代替動物油（含飽和脂肪酸）以及各種人造黃油，尤其提倡橄欖油；脂肪占膳食總能量最多35%，飽和脂肪酸只占不到7%~8%；④適量吃一些奶酪、酸奶類乳制品，最好選低脂或脫脂的；⑤每周吃兩次魚或禽類食品（魚類營養更好）；⑥一周吃不多于7個雞蛋，包括各種烹飪方式（也有建議不多于4個）；⑦用新鮮水果代替甜品、甜食、蜂蜜、糕點類食品；⑧每月最多吃幾次紅肉，總量不超過7到9兩(340到450克)，且盡量選瘦肉；⑨適量飲用紅酒，最好餐時飲，避免空腹。男性每天不超兩杯，女性不超一杯。⑩除平衡膳食結構外，地中海式飲食還強調適量原則，健康生活方式，樂觀生活態度，每天堅持運動。
2：癡呆患者日常生活管理和家庭照料：
①日常生活管理：健康的生活方式可以促進整體健康，并可能在維持認知健康方面發揮作用。鍛煉：定期鍛煉是治療計劃的重要組成部分。每天散步等活動有助于改善情緒，保持關節、肌肉和心臟的健康。運動還能促進睡眠，防止便秘?。患有阿爾茨海默病的人如果走路有困難，仍然可以使用固定自行車或參加與椅子相關的一些運動。營養：患有老年癡呆癥的人可能會忘記吃飯及喝水，導致營養不良?、脫水?和便秘。家屬應提醒并幫助患者按時進食。社交活動：經常進行社交活動可以幫助患者保留某些能力。做一些有意義和令人愉快的事情對阿爾茨海默病患者的整體健康很重要，比如聽音樂、跳舞、讀書或聽書、園藝、做工藝品、或參與老年人護理中心的社交活動等。其他慢性病?的管理和治療：控制高血壓?、高血脂?、糖尿病?等慢性病。
②家庭照料：
由于阿爾茨海默病患者的認知功能減退，影響正常工作和生活，使生活環境適應患者的需要是任何治療計劃的重要組成部分，創造一個安全舒適的環境。把鑰匙、錢包、手機和其他貴重物品放在家里的同一個地方，日常約會盡可能在同一時間進行，方便患者記憶。把藥物放在安全的地方，并使用每日清單來記錄劑量。在家里使用日歷或白板來記錄每天的日程安排，養成檢查完成項目的習慣。確保患者攜帶身份證明或佩戴醫療警示手鐲，攜帶有定位功能的手機，并在電話里輸入重要的電話號碼，以便尋找走失的患者。確保患者鞋子舒適，在樓梯和浴室安裝堅固的扶手，清理多余的家具、雜物和地毯，以防摔倒或磕碰。減少鏡子的數量，阿爾茨海默病患者可能會發現鏡子里的圖像令人困惑或恐懼。平靜穩定的家庭環境有助于減少行為問題。新環境、噪音、一大群人、被催促或被要求做復雜的任務都會導致焦慮。患有阿爾茨海默病的人會經歷多種情緒——困惑、沮喪、憤怒、恐懼、不確定、悲傷和抑郁?。家屬要耐心傾聽，為患者提供情感支持，讓患者放心，并盡量幫助患者保持尊嚴。關注照料者：阿爾茨海默病患者往往會表現出憤怒、內疚、壓力、沮喪、擔心、悲傷以及社會孤立感等負面情緒，長期照顧患者可能會影響照料者的心理健康，因此照料者也應保持健康的生活方式，注意休息，保持平和的心態，避免焦慮，必要時尋求心理醫生的幫助。
豐臺區西羅園社區衛生服務中心全科（李雪峰）2022年11月2日
