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感染性疾病是兒童發(fā)熱最常見的原因

發(fā)熱是兒童就醫(yī)最常見的主訴，也是困擾很多家長們的最常見問題。孩子發(fā)熱反反復復，找不到原因，都會引起家長們的焦慮，特別是現(xiàn)在疫情反撲期間，提到發(fā)熱，還怕新冠肺炎病毒感染。那么，孩子發(fā)熱為何，該怎樣準確診斷呢？

10月23日，在中華醫(yī)學會第二十六次全國兒科學術(shù)大會上，來自山西省兒童醫(yī)院李亞蕊教授就《小兒發(fā)熱的診治思路》這一話題，做了精彩報告！

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何為發(fā)熱？

發(fā)熱是機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時，體溫升高超出正常范圍的現(xiàn)象。

• 正常小兒體溫：不同部位的正常體溫范圍有所差異，肛溫36.9-37.5℃；舌下溫度36.4-37.2℃；腋下溫度36.0-37.0℃（疫情期間，我們常使用的額溫槍比上述3種方式測量的溫度更低，正常范圍約為35.8-37.8℃）。
• 發(fā)熱：體溫超過基礎(chǔ)體溫1℃，即肛溫＞37.8℃，舌下溫度＞37.5℃，腋下溫度＞37.4℃。
• 高熱：＞39℃，低熱：37.5-38℃。

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發(fā)熱類型

依據(jù)發(fā)熱病程，可分為短期發(fā)熱、長期發(fā)熱、原因不明發(fā)熱、慢性發(fā)熱。

• 短期發(fā)熱：熱程＜2周（急性發(fā)熱≤1周）；
• 長期發(fā)熱：熱程≥2周，但短于1個月；
• 原因不明發(fā)熱：持續(xù)或間歇發(fā)熱≥3周，在≥1周經(jīng)完整病史詢問、體檢和常規(guī)檢查病因仍不明確者。
• 慢性發(fā)熱：發(fā)熱（通常低熱）持續(xù)1月以上。

03

兒童發(fā)熱臨床表現(xiàn)

發(fā)熱是小兒的常見病癥，許多疾病的始發(fā)癥狀，最常見者為上呼吸道感染，可伴有頭痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。

但發(fā)熱又是一系列潛在或嚴重疾病的先兆，伴隨多樣的臨床表現(xiàn)。可根據(jù)臨床癥狀或體征來預測發(fā)生嚴重疾病的危險性。

一般情況下，可根據(jù)患者的皮膚顏色、活動情況、呼吸狀態(tài)及有無脫水等表現(xiàn)對發(fā)熱進行警示分級評估（表1）。同時可根據(jù)心率、血壓和毛細血管充盈時間預示嚴重疾病的存在可能（表2）。

表1：兒童發(fā)熱臨床評估預警分級與診斷建議

表2：兒童發(fā)熱提示嚴重疾病的相應癥狀和體征

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兒童常見發(fā)熱性疾病類型

■ 感染性疾病

感染性疾病是兒童發(fā)熱最常見的原因，尤其是5歲以下的兒童發(fā)熱，首先要考慮感染性疾病可能。

1.細菌：全身感染包括敗血癥、結(jié)核病、膿毒血癥等。局部感染包括化膿性腦膜炎、肺炎、心內(nèi)膜炎、深部膿腫等，要注意泌尿系感染的可能性。慢性低熱（＞1月）要考慮慢性局限性疾病，例如：中耳炎、慢性扁桃體炎等。

2.病毒：EB病毒感染、巨細胞病毒感染、腺病毒肺炎等。

3.寄生蟲：瘧疾、黑熱病。

4.支原體：支原體肺炎。

5.真菌：白色念珠菌、新型隱球菌。

6.螺旋體立克次體：鉤端螺旋體病。

對于感染性疾病的臨床診斷關(guān)鍵點：一是要定位診斷，明確感染病灶；二是要定因診斷，明確病原學類型，明確診斷后，積極對因、對癥治療。

■ 非感染性疾病

1.結(jié)締組織病及變態(tài)反應性疾病：幼年型類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕熱、血管炎、川崎病、炎癥性腸病等。

2.血液腫瘤性疾病：白血病、惡性淋巴瘤、惡性網(wǎng)狀細胞病、神經(jīng)母細胞瘤。

3.神經(jīng)系統(tǒng)疾病：中毒腦病、顱腦損傷、大腦發(fā)育不全、間腦病變、腦炎后遺癥。

4.其他：自身炎癥性疾病（周期性發(fā)熱綜合征）、免疫缺陷病：X連鎖無丙種球蛋白血癥、濕疹-血小板減少伴免疫缺陷綜合征、慢性肉芽腫等。

對于非感染性疾病，我們要注意自身炎癥性疾病的診斷，掌握其要點。

自身炎癥性疾病：是由基因突變引起其編碼蛋白發(fā)生改變，造成固有免疫系統(tǒng)失調(diào)引起全身炎癥反應的一組疾病。表現(xiàn)為反復或持續(xù)的炎癥反應（急性期反應物升高），臨床癥狀以發(fā)熱、皮疹為多見，多系統(tǒng)受累。

特點：

• 多是長期或無明原因發(fā)熱，高熱時常缺乏中毒癥狀。
• 常無感染的表現(xiàn)。
• 白細胞增高，血沉及CRP增快。
• 常自身抗體陽性。
• 血清免疫球蛋白增高。
• 常規(guī)骨髓像：感染性骨髓像（除外白血病）。
• 抗菌素無效。
• 激素診斷性治療可能有效。

05

長期和不明原因發(fā)熱如何考慮？

如患兒發(fā)熱不退或反復不明原因發(fā)熱，要考慮到疾病不典型的臨床表現(xiàn)，以及某些隱匿性的疾病表現(xiàn)。

• 部分發(fā)熱可能為少見病、罕見病，或疾病的少見類型，擴寬診斷思路。
• 有些感染灶隱蔽，不易用常規(guī)檢查手段發(fā)現(xiàn)。
• 不規(guī)范治療，比如過早使用或濫用激素、抗菌素，干擾或掩蓋了疾病的固有規(guī)律，可能會對診斷造成困擾。
• 重疊感染了新病原或醫(yī)院感染。

本文首發(fā)：醫(yī)學界兒科頻道

匯報專家：李亞蕊教授山西省兒童醫(yī)院