通過文獻綜述和分析發現，TLIF的失血量和手術時間少于ALIF。而ALIF與TLIF之間的并發癥，如血腫、傷口感染、傷口裂開、椎弓根螺釘錯位、腦脊液漏發生率沒有顯著差異。ALIF可能發生切口疝和靜脈損傷等并發癥，以及增加深靜脈血栓形成和肺栓塞的風險。ALIF的臨床預后與TLIF相似。與經后路腰椎椎間融合術相比，其他三種腰椎椎體間融合術，即LLIF、ALIF和TLIF均可改善脊柱前凸。有關TLIF的脊柱前凸恢復結果在多項研究中不一致，并指出ALIF在恢復腰椎前凸方面優于TLIF。該系統回顧顯示，ALIF與TLIF之間的融合率相當。關于治療費用，文獻中報告不一致；有ALIF費用低的報道，而更多研究稱ALIF的手術費用比TLIF更昂貴。
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【Ref: Mobbs RJ , et al. J Spine Surg. 2015 Dec;1(1):2-18. doi: 10.3978/j.issn.2414-469X.2015.10.05.】
研究背景
腰椎退行性病變，如椎間盤突出和小關節疾病在老年人群中很常見，并且是致殘的原因之一。退變節段的椎體間融合術是使運動穩定、疼痛緩解的有效治療方法，目的是間接地導致神經組織減壓，恢復脊柱前凸或矯正畸形。腰椎椎體間融合（lumbar interbody fusion，LIF）的手術方式包括：經后路腰椎椎體間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、經椎間孔腰椎椎體間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）、微創經椎間孔腰椎椎體間融合術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MI-TLIF）、斜向腰椎椎體間融合術/前部腰肌融合術（oblique lumbar interbody fusion/anterior to psoas，OLIF/ATP）、經外側腰椎椎體間融合術（lateral lumbar interbody fusion，LLIF）和經前路腰椎椎體間融合術（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）（圖1）。澳大利亞悉尼神經脊柱外科研究組的Ralph J. Mobbs等復習不同腰椎椎間融合術的文獻，比較各類手術方案的利弊，提出一套關于椎體間融合選擇適應證的建議和指南，結果發布于2015年12月《Journal of Spine Surgery》雜志。
圖1. A.各類椎體間融合手術方式；B.以腰大肌和前方血管系統解剖確定不同手術方式。
研究結果
經后路腰椎椎體間融合術（PLIF）
患者取俯臥位。在L1-S1節段水平，分離雙側椎旁肌行中線入路或分離旁中肌Wiltse肌間隙進入脊柱后部。于小關節內側切除棘突和椎板，將硬膜推離以擴大暴露椎間盤的空間。PLIF適應證：節段性不穩定，復發性、退行性椎間盤突出，癥狀性椎管狹窄和假關節。禁忌證：廣泛的硬膜外瘢痕、蛛網膜炎和感染。
經椎間孔腰椎椎體間融合術（TLIF）
患者取俯臥位。在L1-S1節段水平，作中線或旁中線小切口。通過單側椎板切除術和下關節突切除術進入椎管，到達椎間盤處，植入骨移植物。TLIF適應證，包括所有退行性病變，如廣泛的椎間盤突出、退化性椎間盤疾病、復發性椎間盤突出、假關節和癥狀性脊椎病。禁忌證與PLIF類似，包括廣泛的硬膜外瘢痕、蛛網膜炎、感染和骨質疏松癥患者。
經前路腰椎椎體間融合術（ALIF）
患者仰臥位。在L4-L5或L5-S1節段水平，作中線、旁中線或Mini-Pfannenstiel切口；解剖分離腹膜后結構到達脊柱前方（圖2）。ALIF適應證，于L4-L5或L5-S1節段水平的退行性椎間盤疾病和后路融合術失敗患者。禁忌證，包括既往腹部手術有粘連或血管解剖結構不良、嚴重的外周血管疾病、單側腎臟、脊柱感染和2度以上高級別退行性腰椎滑脫、未行后路融合者。L5-S1的局部滑脫是相對禁忌癥，應采用PLIF聯合ALIF手術。
圖2. L5-S1節段前路腰椎椎體間融合術。
經外側腰椎椎體間融合術（LLIF）
患者取側臥位。根據影像學顯示病變位置和角度，取小的側方切口，進入椎間盤間隙（圖3）。LLIF適應證較廣，特別是T12-L5節段水平的矢狀位和冠狀位畸形矯正，或者治療腰椎退行性脊柱側凸伴有滑脫。LLIF不適用于嚴重的中央管狹窄、骨性側隱窩狹窄和嚴重的腰椎滑脫。
圖3. 經外側腰椎椎體間融合術。
斜向腰椎椎體間融合術/前部腰肌融合術（OLIF/ATP）
患者取側臥位。根據影像學檢查結果，確定病變椎間盤的位置和角度作旁中線外切口（圖4）。OLIF/ATP適應證，包括L1-S1節段水平的所有退行性變，非常適用于矢狀位和冠狀位畸形矯正，特別是腰椎退行性脊柱側凸伴有后遺癥者。OLIF/ATP禁用證，嚴重中央管狹窄和嚴重腰椎滑脫的患者。
圖4. OLIF/ATP體位和顯露示意圖。
結論
最后作者指出，通過文獻綜述和分析發現，TLIF的失血量和手術時間少于ALIF。而ALIF與TLIF之間的并發癥，如血腫、傷口感染、傷口裂開、椎弓根螺釘錯位、腦脊液漏發生率沒有顯著差異。ALIF可能發生切口疝和靜脈損傷等并發癥，以及增加深靜脈血栓形成和肺栓塞的風險。ALIF的臨床預后與TLIF相似。與經后路腰椎椎間融合術相比，其他三種腰椎椎體間融合術，即LLIF、ALIF和TLIF均可改善脊柱前凸。有關TLIF的脊柱前凸恢復結果在多項研究中不一致，并指出ALIF在恢復腰椎前凸方面優于TLIF。該系統回顧顯示，ALIF與TLIF之間的融合率相當。關于治療費用，文獻中報告不一致；有ALIF費用低的報道，而更多研究稱ALIF的手術費用比TLIF更昂貴。
