在咳嗽出現(xiàn)“黃痰”的時(shí)候，一般是開(kāi)始出現(xiàn)“熱”相的時(shí)候。但是，這個(gè)“熱”在臨床也要區(qū)別對(duì)待。
1) 在從“清痰”剛開(kāi)始出現(xiàn)“黃痰”的時(shí)候，這種黃痰，一般多是比較“清稀”，質(zhì)感上不是很濃稠、凝粘。此時(shí)常見(jiàn)的“熱”是“郁熱”，這種情況的熱不必要急于“清熱”，適當(dāng)?shù)匕l(fā)散開(kāi)去，這種熱就可以隨之消散。當(dāng)然，要注意時(shí)間的把握、時(shí)機(jī)的把握，以及對(duì)這種“黃痰”的認(rèn)識(shí)，注意區(qū)別。
2) 當(dāng)出現(xiàn)“稠黃痰”的時(shí)候，表示呼吸系統(tǒng)里的熱勢(shì)已經(jīng)比較重了。注意，在這種情況，最常見(jiàn)的有兩種情況：
一是病勢(shì)加重，熱勢(shì)加重。這是病進(jìn)的一種表現(xiàn)。此時(shí)用藥應(yīng)該考慮適當(dāng)加入“清熱化痰”、甚至“滋陰化痰”等藥。
二是正氣來(lái)復(fù)、抗邪所致的熱像，這種情況一般伴有全身不適癥狀開(kāi)始減輕。這是正氣抗邪、正盛邪退的情況。這種情況一般不必用藥，注意觀察病勢(shì)就是了。
當(dāng)病勢(shì)繼續(xù)發(fā)展，則會(huì)出現(xiàn)“黃綠痰”的階段。此時(shí)的痰比較“濃”甚至是“堅(jiān)”，某些時(shí)候甚至還會(huì)出現(xiàn)血絲、暗黑色的小血塊。此時(shí)基本是病勢(shì)發(fā)展要到極致的時(shí)候了，一般都可以在幾天之內(nèi)基本康復(fù)。但是，此時(shí)也是比較難受的時(shí)候，用藥可以加重“清熱、化痰、滋陰”的用量。
一般情況下筆者都使用“麻黃杏仁甘草石膏湯”作為這類(lèi)疾病基礎(chǔ)方，結(jié)合四診來(lái)實(shí)時(shí)跟蹤病勢(shì)的變化，來(lái)加減化裁。例如在第1個(gè)階段中，隨著“郁熱”的從輕到重，本方中“石膏”的用量可以也隨之從輕到重。為什么這樣用呢？
當(dāng)郁熱較重的時(shí)候，重點(diǎn)使用“麻黃”來(lái)宣發(fā)腠理，從而達(dá)到疏理肺氣的作用，解除導(dǎo)致“郁熱”的根源。這些理論在前面已經(jīng)加以討論過(guò)了。
如果肺氣壅滯不重，或“肅降”影響不大，則可以不用配合“杏仁”。如果肅降影響較大，出現(xiàn)明顯的胸悶、氣逆的情況，則可以使用“杏仁”，甚至適當(dāng)加大用量。如果必須，尤其是在這種癥狀拖延幾天、癥狀較重，也可以適當(dāng)加入“厚樸”，配合“杏仁”來(lái)疏理上焦、中焦之氣。
如果此時(shí)出現(xiàn)明顯的“咳痰”，或痰濁較厚，則可以適當(dāng)加入“姜半夏”，來(lái)達(dá)到降逆化痰的作用。
當(dāng)初期“郁熱”明顯時(shí)，可以用較輕劑量“石膏”。一方面輔助“麻黃”宣發(fā)解表，一方面適當(dāng)“清熱”。當(dāng)隨著病情的發(fā)展、“郁熱”開(kāi)始向“化熱”轉(zhuǎn)化時(shí)，則可以根據(jù)病情、病勢(shì)，隨之側(cè)重并加大“石膏”的用量。
這里還要提醒一下：當(dāng)側(cè)重于“麻黃”宣發(fā)時(shí)，則以麻黃為主，石膏為輔；此時(shí)喝藥，則應(yīng)該以熱服為要，只要?jiǎng)e燙著，越熱越好，以最大程度上發(fā)揮宣發(fā)的作用。而當(dāng)側(cè)重于“石膏”的時(shí)候，則“麻黃”為輔。此時(shí)喝藥則以溫服、涼服為要，尤其是當(dāng)進(jìn)入“黃稠痰”階段，更要注意喝藥的溫度。控制藥溫，是可以更大程度上發(fā)揮出藥效的——治病，效果與很多方面都有關(guān)系，不要在任何細(xì)節(jié)上出現(xiàn)忽視、大意。
至于說(shuō)到“甘草”，一般來(lái)說(shuō)在使用“麻黃”的時(shí)候，應(yīng)該考慮使用“甘草”的，前面也說(shuō)過(guò)了。“麻黃”對(duì)氣的消耗是非常大的，在使用麻黃攻邪的時(shí)候，適當(dāng)配合“炙甘草”補(bǔ)中益氣，給前鋒部隊(duì)的攻擊提供足夠的后勤供給，也是非常重要的。很多人喜歡把“炙甘草”當(dāng)作“監(jiān)軍”來(lái)使用，其實(shí)這是笑談。“監(jiān)軍”？監(jiān)制誰(shuí)？監(jiān)制“麻黃”？笑話(huà)。怕“麻黃”攻擊太過(guò)了？那你大可以通過(guò)減少“麻黃”的用量，來(lái)達(dá)到控制麻黃攻擊力的——病勢(shì)明明只要15g麻黃就足夠了，你非要給20g？能不過(guò)量？過(guò)量的，要靠“甘草”來(lái)節(jié)制？這不是畫(huà)蛇添足嗎？監(jiān)制？你用500g麻黃，配合1000g甘草，你看看可“監(jiān)制”得住？扯淡啊。戰(zhàn)場(chǎng)上需要多少，就投入多少。過(guò)量的，必然傷正。所謂“有病則病受之，無(wú)病則人受之。”過(guò)量給藥，只有一種解釋——四診不精、洞察不明、用藥不精。給藥，就要給到恰到好處。能做到這點(diǎn)，自然能對(duì)給藥后的變化、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后都有非常明晰的預(yù)判。上面說(shuō)的是“炙甘草”，其實(shí)當(dāng)病勢(shì)、熱勢(shì)加重而出現(xiàn)黃痰的時(shí)候，也可以用“生甘草”。
當(dāng)然，“郁熱”階段，如果病人素體中氣不足、肺氣不足，則可以加入黨參、黃芪、生白術(shù)之類(lèi)。如果化熱明顯時(shí)，就不可用了，否則會(huì)火上澆油的。可以改用西洋參、沙參等滋陰補(bǔ)氣。
如果熱勢(shì)轉(zhuǎn)重，一般重用“石膏”都可以解決的。當(dāng)然也有人喜歡加入銀花、連翹、山梔之類(lèi)，也是可以的。其實(shí)如果注意體悟——這里的情況，與“溫病”的某些情況是非常相似的。當(dāng)熱勢(shì)化毒，黃綠痰比較重時(shí)，可以適當(dāng)加入黃芩、知母等，以清熱滋陰；同時(shí)可以使用法半夏或清半夏。痰中帶血，若癥狀較輕，可不必考慮；若較重時(shí)，可適當(dāng)選用沙參、茅根、藕節(jié)、化橘紅等，以清熱涼血止血。
《傷寒論》中用藥不多，能熟練化裁仲景的這些用藥，一般情況是都可以應(yīng)對(duì)的。至于后世多用的如：桑白皮、知母滋陰清肺；黃芩、山梔清瀉肺熱；瓜蔞、桔梗化痰止咳；魚(yú)腥草、冬瓜子清瀉痰熱等等，都是著眼于“癥”的“對(duì)癥用藥”。但也沒(méi)必要為了用藥而用藥，純粹地“堆砌”。
我們上面討論的，則是“對(duì)【證】用藥”。一個(gè)【證】，是可以包含多個(gè)【癥】的。一般來(lái)說(shuō)，絕大多數(shù)情況下，直接解決了【證】的問(wèn)題，則相對(duì)應(yīng)的很多【癥】狀也就隨之而解了。但當(dāng)出現(xiàn)一些必須情況時(shí)，如：某些【癥】狀已經(jīng)非常重的時(shí)候、或某些【癥】又開(kāi)始轉(zhuǎn)變成新的次生“病因”時(shí)，對(duì)這些“癥”的用藥，也是可以考慮（或必須）選用的——這就是我為什么非常詳細(xì)的，慢慢鋪開(kāi)去一點(diǎn)點(diǎn)剝開(kāi)來(lái)闡釋的目的所在。我們今天的主流醫(yī)學(xué)體系理論主要是傳承于“明清以來(lái)的體系”，著眼基本都是這樣的“對(duì)【癥】用藥”。雖然也談“治病求因”，雖然也談“對(duì)證”，但終究達(dá)不到“漢唐”的理論深度。我說(shuō)過(guò)，明清以后與漢唐的理論體系嚴(yán)重【脫節(jié)】。我希望能通過(guò)這樣細(xì)致全面的闡釋?zhuān)匦麓蛲ㄅc漢唐理論體系的聯(lián)系，讓中醫(yī)理論體系更切合本源的樣子。
在風(fēng)寒感冒中，“久咳”是一個(gè)比較常見(jiàn)的癥狀。往往在感冒的其他癥狀都已經(jīng)消失之后，這種“久咳”還依然頑固地持續(xù)數(shù)天、數(shù)十天。
導(dǎo)致“久咳”最常見(jiàn)的原因有如下三種：
1、表證未清。
就是始終處于這種風(fēng)寒感冒的狀態(tài)下，反復(fù)咳嗽、有痰。綜合癥狀依然是感冒的樣子，流涕、咳痰等等，依然可以參看上面的論述加以處理。
2、肺氣虛寒。
這種情況常見(jiàn)的也有兩種導(dǎo)致原因：
2.1 肺氣虛、肺陽(yáng)虛。
明顯表現(xiàn)就是呼吸氣短、氣促，言語(yǔ)乏力，自汗、畏風(fēng)怕冷，咳嗽聲低氣短，痰稀薄等。可用補(bǔ)肺湯或補(bǔ)中益氣湯（丸）。前者是直接補(bǔ)肺，后者是提升中焦之氣補(bǔ)充上焦。兩者著眼點(diǎn)各有側(cè)重，前者直接用人參、黃芪補(bǔ)益肺氣；紫苑、五味子理氣止咳；熟地滋陰補(bǔ)腎金水相生；取氣陰雙補(bǔ)、陰中求陽(yáng)。而補(bǔ)中益氣湯則補(bǔ)土生金，所謂“虛則補(bǔ)其母”。兩者著眼不同，可以具體根據(jù)病情選用。若肺陽(yáng)虛比較重，則都可添加附子、細(xì)辛，或稍佐生姜。一般情況下，個(gè)人則喜歡使用補(bǔ)中益氣湯（丸）——只要病人中焦不虛、不寒，借“補(bǔ)中益氣”中的“升麻”、“柴胡”，可以迅速補(bǔ)充上焦肺氣。上焦氣足，則肺陽(yáng)虛就也會(huì)自行開(kāi)始恢復(fù)，所以由此所致的咳嗽也就會(huì)快速恢復(fù)。正所謂“治病求因”，這種咳嗽是不必去“止咳”的。
2.2 “脾氣寒”導(dǎo)致的“肺氣寒”
這一點(diǎn)在前人的論述中未曾見(jiàn)過(guò)。但經(jīng)過(guò)本人的理論分析、以及切身體會(huì)、并在臨床得到驗(yàn)證所得——很多病人在外感康復(fù)之后，會(huì)出現(xiàn)連續(xù)數(shù)天的咳嗽，而這種咳嗽表現(xiàn)為類(lèi)似于上面所討論的“肺氣虛寒”出現(xiàn)的咳嗽，也是咳清稀白痰。兩者之間的癥狀區(qū)別很細(xì)微，但在脈象上區(qū)別還是很明顯的。當(dāng)肺氣虛時(shí)，則右寸虛弱或細(xì)弱；當(dāng)見(jiàn)脾氣寒時(shí)，右關(guān)濡弱。用藥很簡(jiǎn)單，輕癥可用“理中湯（丸）”，重癥可以使用“附子理中湯（丸）”。
為什么會(huì)這樣？這是因?yàn)槲迮K之間的“氣機(jī)”聯(lián)系。
我們知道，在五臟中，肺氣與肝氣、脾氣關(guān)系非常緊密。肝氣和脾氣，都會(huì)上升到肺部，并且在肺部進(jìn)一步整合、生化，生成“肺氣”、“衛(wèi)氣”等。然后“衛(wèi)氣”出于肺，所以說(shuō)“衛(wèi)出上焦”；而“衛(wèi)氣”的來(lái)源，卻是中焦、下焦。《素問(wèn)·痹論》說(shuō)：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也。”
《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“營(yíng)出于中焦，衛(wèi)出于下焦”。這些關(guān)系到“衛(wèi)氣”的來(lái)源部分的內(nèi)容，詳細(xì)請(qǐng)參看“衛(wèi)氣與三焦”章節(jié)的內(nèi)容。
這里只需要明白一點(diǎn)就夠了——當(dāng)中焦之氣變得“寒涼”時(shí)，由中焦升發(fā)給肺，也會(huì)導(dǎo)致“肺氣”隨之而變得“寒涼”。這種原因?qū)е碌摹翱人浴保菧胤紊⒑荒苤沟模欢切枰苯訌闹薪谷胧郑瑴仂闫猓瑒t上焦肺氣自然不再寒涼，咳嗽自然也就隨之平復(fù)了。
所以，由“脾氣寒”導(dǎo)致的“肺氣寒”，可以使用“附子理中湯（丸）”合并“補(bǔ)中益氣湯（丸）”，可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)消除咳嗽癥狀。
3、腎氣上逆
這種咳嗽一般多出現(xiàn)在久咳之后、或用藥發(fā)散過(guò)度引動(dòng)腎氣所致。這種咳嗽往往表現(xiàn)為干咳無(wú)痰、猝然暴咳、劇咳，一次咳嗽一般持續(xù)時(shí)間較短，多在數(shù)十秒至數(shù)分鐘，咳嗽時(shí)或咳嗽之前有明顯的氣沖咽喉、咽喉發(fā)癢的感覺(jué)，隨之就會(huì)急劇咳嗽。一次咳嗽過(guò)后，往往有一段時(shí)間無(wú)任何癥狀。此外，這種咳嗽還多見(jiàn)在半夜里出現(xiàn)。針對(duì)這種咳嗽，一般的止咳藥基本無(wú)效，可以使用大蒜、吳茱萸、或丁桂兒臍貼貼敷兩足涌泉穴，也可以使用刮痧法疏通背部太陽(yáng)經(jīng)與督脈。用藥可以選擇“桂附地黃丸”、“右歸丸”、“參蚧散”等。
本節(jié)小結(jié)
常見(jiàn)的感冒初起，在沒(méi)有“痰”的時(shí)候，也會(huì)出現(xiàn)咳嗽。這種情況大多是“肺氣被郁，導(dǎo)致肺氣逆”所致。
前面“解表”篇談過(guò)，感冒的時(shí)候，我們的機(jī)體從外面感受了風(fēng)寒或風(fēng)熱之‘邪氣’，就像給我們的身體蒙上了一層膜，導(dǎo)致整個(gè)肌膚腠理的氣機(jī)不能正常的敷布和運(yùn)行，以至肺氣逆而咳嗽。
中醫(yī)理論認(rèn)為“肺為金，叩則鳴”。意思就是，我們的肺，就像寺廟懸掛的大鐘一樣，不敲它就不會(huì)響的。所以，當(dāng)發(fā)生咳嗽時(shí)，就是這口大鐘被敲擊了。也就是說(shuō)，有外因影響了肺，而導(dǎo)致咳嗽。
導(dǎo)致咳嗽的原因很多，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“五臟六腑皆能致咳”的論述。所以，只有一一對(duì)應(yīng)解決每個(gè)敲擊大鐘的原因，才能解決大鐘的“咳嗽”。如果不管他外面怎么敲擊，你只是僅僅把大鐘捂住就希望能解決“大鐘”的咳嗽，顯然只是掩耳盜鈴而已。滑稽嗎？看別人“捂大鐘”大家都知道很滑稽。但是，很多人在很多時(shí)候，治療咳嗽用的就是這種“見(jiàn)咳止咳”的“捂大鐘”方法。這是一個(gè)很多見(jiàn)的現(xiàn)象，很多家長(zhǎng)都為孩子的反復(fù)咳嗽而苦惱，孩子也因?yàn)榉磸?fù)咳嗽而痛苦，有些甚至都能遷延幾十天不愈。
感冒的咳嗽很難控制嗎？
當(dāng)然不是，這主要是因?yàn)橛盟幨д`所造成的。很多家長(zhǎng)（包括很多醫(yī)生）都是一看到孩子咳嗽，就給孩子用“強(qiáng)力止咳”之類(lèi)的止咳藥。但往往效果并不明顯。不僅如此，這種盲目的見(jiàn)到咳嗽就想一味的快速止咳，是非常危險(xiǎn)的。早在清末就有醫(yī)家稱(chēng)這種“強(qiáng)力止咳”的用藥為“截藥”，也有預(yù)見(jiàn)其病人將因此而死亡的醫(yī)案。可惜，發(fā)展了這么多年的醫(yī)學(xué)研究，居然依舊沒(méi)有足夠的重視這種“截藥”的濫用。
一般來(lái)說(shuō)，在風(fēng)寒感冒中出現(xiàn)的咳嗽，基本都不必使用太多的止咳藥來(lái)止咳，只要找準(zhǔn)病因、病機(jī)，直接解決這些根本性的問(wèn)題，則咳嗽也會(huì)隨之而消失。畢竟在這個(gè)階段里，咳嗽只是一種癥狀、甚至只是次生癥狀，解決主證就行了。
上面討論的是在風(fēng)寒外感中常見(jiàn)的一些咳嗽癥狀，并不是全部。例如，高熱之后會(huì)出現(xiàn)“肺火刑金”的咳嗽、高熱傷津之后出現(xiàn)的“肺陰虧耗”所致的咳嗽、以及“積痰化熱”之后出現(xiàn)的痰熱咳嗽等等，這些都是由于前期誤治、失治，導(dǎo)致疾病失控下再生的二次病變。這些情況如果能把握好前面的辨證治療，是完全可以避免的。所以，這些咳嗽，就不在這里加以討論，后面討論一些內(nèi)傷咳嗽時(shí)，再綜合詳細(xì)討論。
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