馬士程 張向陽
日前一則新聞報道稱，武漢一位中年人的右手拇指被同事的牙齒咬破了個小洞，不料竟導致傷處組織潰爛，后經過三次清創手術才保住手指。這件事令不少人驚訝，人咬傷難道比寵物咬傷還厲害？厲害不厲害并沒有可比性，這其中有很多種可能性。但人咬傷與動物咬傷，都是不能小覷的，我們要了解正確的處理方法。
1 咬傷致狂犬病風險分高低
生活中大部分人都有被咬傷的經歷，或者是與玩伴打鬧被誤傷，或者是因孩子的懵懂無知受傷；或者是因情侶之間開了個玩笑。出現這種情況，人們的處理辦法要么是用酒精擦擦，要么根本不去理會。
上面的新聞一出，有很多人開始關心被人咬傷后正確的處理方式是怎么樣的，是要打狂犬疫苗，還是要打破傷風針？
首先，對于打狂犬病疫苗的疑問，大家的反應不一：“打什么打，人又不是汪星人”“自然是打啊，誰知道他有沒有狂犬病”“呃，這個問題還真沒想過”……
打狂犬病疫苗的確沒有太大必要。因為在臨床上，狂犬病疫苗打不打的原則，取決于“施暴”的人或動物有沒有攜帶狂犬病毒，或是否處于狂犬病發病期，而人攜帶狂犬病毒的情況在日常生活中的發生幾率很小。
被咬傷后打狂犬病疫苗是為了預防狂犬病。疾控專家多次強調，狂犬病的致死率幾乎是100%，且沒有補救措施。那么，除了狗以外，被其他動物咬傷后需要打狂犬病疫苗嗎？
首先劃重點的是，被能患上狂犬病的動物咬傷或者抓傷后，理論上都應打疫苗。理論上所有的哺乳動物都可能患狂犬病（注意：蝙蝠雖然會飛，但它是哺乳動物）。也就是說，哺乳動物以外的動物不患狂犬病，如龜、魚、鳥等，所以被它們咬傷是不需要打狂犬疫苗的。
但哺乳動物也不能一視同仁，可分成高風險和低風險動物。其中，高風險動物包括狗、貓、蝙蝠，以及流浪或野生的哺乳動物。低風險動物包括牛、羊、馬等家畜，兔、鼠等嚙齒動物。
人屬于哪一類呢？人屬于低風險動物，一般情況下被人咬傷不需要打狂犬病疫苗。但有“一般情況”就有“特殊情況”，如果咬人的人是狂犬病患者或與狂犬病患者密切接觸者，被咬傷者就需要立即打疫苗。在已有的研究報告中，被人咬傷后需要打狂犬病疫苗的病例是有的，但都因為咬人者是狂犬病發病者。
總的來說，被狗、貓、蝙蝠，以及流浪或野生的哺乳動物咬傷抓傷后，打狂犬病疫苗很有必要。被人咬傷在上面提到的“特殊情況”下，也需要打疫苗。
2 被人咬傷應考慮打破傷風針
其實，比起狂犬病，人在受傷后感染破傷風桿菌的可能性要大得多。
被人咬傷后，除了考慮狂犬病疫苗的問題外，需判斷要不要打破傷風針。即便是口腔衛生較好的人，其口腔內依然含有多種細菌。人的口腔內細菌有上千種，有陰性菌、陽性菌，也有厭氧菌。曾有患者因為沒有認真處理傷口而出現嚴重感染被截肢，雖是極端病例，也有發生的可能，我們需防患于未然。前文提到的武漢患者傷口惡化的原因，我們也不排除與感染口腔細菌有關。
此外，無論是被人還是動物咬傷，都存在異體蛋白感染的可能性，其他疾病也可能通過咬傷的傷口傳染給傷者。
因此，被人咬傷后，也要規范清潔傷口，如生理鹽水清洗、碘伏或酒精消毒、必要時清創（這一步由醫生完成），有的傷口還需要規范的抗生素治療。同時，遵醫囑打破傷風針，以防被破傷風桿菌感染。
一般情況下，打破傷風針針對的是較深的傷口、形狀不規則的傷口、被污染的傷口等。如果抓傷或者咬傷沒有明顯的出血，或者是即將愈合的傷口接觸到動物的唾液或分泌物，一般不需要接種疫苗；如果抓傷、咬傷有明顯出血，新鮮的傷口或者黏膜接觸到動物的唾液或分泌物，就要視情況處理傷口或接種疫苗，甚至遵醫囑注射破傷風免疫球蛋白。
怎么區分不明顯的傷口表皮有沒有破損呢？很簡單，區分皮膚是不是完整可以借助酒精，使用酒精擦拭沒有痛感則是完整的，有痛感則不完整。皮膚破損需要清洗和消毒，這一步無論如何也不能省掉。
3 對疫苗過敏別停種可換廠家
受傷后如果需要打狂犬病疫苗，是人人都適合嗎？正處于備孕、懷孕、哺乳期，或過敏體質怎么辦？
兩害相權取其輕。面對狂犬病這種致病疾病，沒有什么情況是不能打疫苗的。況且目前還沒有發現狂犬病疫苗對母嬰有明確的傷害，孕婦接種后不會影響胎兒的生長發育，哺乳期婦女也無需暫停哺乳，所以千萬別以此為由不打疫苗。至于過敏，如果第一次打疫苗出現過敏現象，如出現皮疹，下一階段接種時應遵醫囑更換其他廠家的產品，不要停止接種。每次接種后最好觀察30-40分鐘再離開，以防出現速發型過敏反應。患有某些疾病，或因藥物作用免疫系統受到抑制的人，接種后需檢測抗體，若抗體陰性要加強接種。
疫苗在接種后24小時左右，打針的地方可能有紅腫、疼痛、瘙癢的感覺，或者稍有發熱、頭痛、關節痛、肌肉酸痛、嘔吐、腹痛等癥狀，不用擔心，會自行消退。
另外，不少人堅持一個觀點：被家養的打過疫苗的寵物咬傷不用打狂犬病疫苗。世界衛生組織有一個10日觀察法，但在我們國家，動物散養率高，接種率低，而且本身就是狂犬病高危地區，所以也不能完全照搬10日觀察法。目前我國建議，被高風險動物咬傷后，需要立即打疫苗，這是從安全的角度考慮的。如果被咬傷者已按要求開始接種疫苗，但10天后動物還活著，仍建議完成整個接種程序。因為此時免疫程序已完成大半，半途而廢的話，將來再次被動物咬傷后還需要走一遍所有流程，得不償失。當然，如果你回憶起若干年前被動物咬傷的經歷，而那只動物在咬傷你10天后仍然存活，那就不需要擔心，現在也不需要補充接種疫苗了。
4 被動免疫制劑能否替代疫苗
有患者問：“聽說有種能立即中和病毒的藥品，是不是用了它就不用打疫苗了？”這種藥品確實有，我們稱之為狂犬病被動免疫制劑，即狂犬病免疫球蛋白或狂犬病血清。但它的作用是通過注射在傷口周圍，結合傷口處理后殘留的病毒，最大限度降低發病率和潛伏期，為疫苗注射后產生抗體爭取時間。
所以，狂犬病被動免疫制劑的能力固然強大，起效也快，卻不能代替疫苗。而且它只用于此前從沒完成過全程接種疫苗的人，適合傷口比較嚴重，或傷口位置在頭面部，或有嚴重免疫缺陷的患者。
被咬傷后打疫苗就是在跟病毒搶時間，快速產生抗體是第一要務，因而前三針尤為重要，盡量按規定間隔接種。某一針次延遲一到兩天尚可，后續注射還能按照原計劃進行。如延遲過久，就需要重新全程接種。一般，我們不建議提前接種。
完成了全程接種，抗體水平可以保持一年。如果接種過程中又被咬傷，只需要認真處理傷口，不需要加大劑量或者額外接種；接種后半年內被咬傷，也不需要再打疫苗；接種后半年到一年內被咬傷，需在被咬當天和第三天各打一針狂犬病疫苗；接種后一年到三年內被咬傷，則需在當天、第三天、第七天各打一針疫苗；接種后超過三年被咬傷，需要重新全程接種。
所以，按照規程注射疫苗是必須的，但它不能保駕護航一輩子。遇到上文提及的各種受傷情況，如需接種疫苗、被動免疫制劑等，需到當地疾病預防控制中心指定的醫院或醫療機構進行注射。
（作者：清華大學附屬北京清華長庚醫院急診科醫師）
