抗栓治療，使心房顫動（房顫）患者避免遭受腦卒中事件，是房顫治療由始至終應該面臨的問題。一旦罹患房顫，什么情況需要抗栓、抗栓治療應該選擇哪一類藥物、以及用藥后應該如何監測藥物的不良反應，我們公眾號在之前的推送內容中已經反復介紹和強調。今天要和大家討論和介紹的是已經接受抗栓治療的房顫患者當遭遇一些臨床特殊情況的時候應該如何調整抗栓治療。
首先我們由一個真實的故事開始。老李是位75歲持續性房顫10年以上的患者，同時患有高血壓、糖尿病，目前正在接受口服華法林的規律抗栓治療，平時按照醫生的囑咐按時到醫院檢測INR（國際標準化比值）來調整華法林的劑量。目前INR控制在2～3的范圍內，維持的非常理想，始終沒有發生腦栓塞或其他部位血栓，同時也沒有出現出血并發癥，老李和家人也都十分滿意。但是，最近有個苦惱的問題開始困擾老李和家人了。入冬天氣變冷以后，老李開始間斷在活動和爬樓梯過程中出現胸口發悶，休息之后可以緩解，到醫院看病后醫生懷疑老李患有冠心病，住院做完冠狀動脈造影后發現冠狀動脈最重要的一根血管——左前降支存在90%的狹窄，需要放支架。經過醫生介紹，老李得知放完冠脈支架要規律口服阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療，而老李還不能停用華法林，三種藥物聯合應用出血風險大大增加，因此老李和家人十分擔心和猶豫，特向同仁房顫在線咨詢“這種情況到底能不能放支架？放完支架該怎么用藥，這些藥要吃多久？”
實際上老李面臨的問題在臨床工作中并不少見，隨著冠心病和房顫發病率逐年升高，有研究表明，5～15%的房顫患者將有可能在疾病發展的某個階段接受冠狀動脈內支架植入治療，所以很多患者都會和老李有同樣的問題。一旦出現這樣的情況我們應該如何抉擇呢？小編給大家的建議就是結合臨床指南的同時個體化管理。
首先結合最新的歐洲心臟病學會（ESC）在2016年公布的心房顫動管理指南向大家簡要介紹。第一個問題的答案是肯定的，房顫了，吃著華法林是可以接受冠狀動脈支架植入治療的，像老李這種血管狹窄90%的情況是非常危險的，而且這個狹窄的血管已經引起了老李發作心絞痛的癥狀，單靠藥物治療是不保險的，血管病變很有可能進一步進展導致急性心肌梗死的發生，而且一旦房顫控制不佳，心率加快會造成心肌缺血加重，使急性心肌梗死的發生風險升高，因此植入支架治療是最好的治療手段，這與房顫的治療并不矛盾。當然，吃著華法林也是可以接受支架植入治療的。一旦接受了支架植入，患者就要接受規律的服用抗血小板藥物治療（阿司匹林+氯吡格雷），這兩種藥物也是抗栓類藥物，但是這兩種藥物與華法林的作用機制不同，三種藥物不能相互代替。也就是，房顫預防卒中風險一定要用華法林（或利伐沙班/達比加群）這類抗凝藥（主要預防靜脈系統血栓），預防支架內血栓形成必須要用阿司匹林/氯吡格雷這類抗血小板藥物（主要預防動脈系統血栓形成）。但是三種藥物聯合應用勢必會使得出血風險增加，如何選擇聯合藥物的種類和使用時間是根據每個患者的具體情況由臨床醫生決定的，醫生做的決定往往是盡量平衡這種血栓與出血風險，使得患者最大獲益，同時不出現出血并發癥，而且會盡量減少三種藥物共同聯合應用的時程。
現在回答第二個問題，一旦接受了三聯抗栓治療方案，應用藥物治療的時間又如何把控呢？2016年最新的房顫管理指南推薦穩定型冠心病合并房顫，有卒中風險的患者，在植入冠狀動脈支架術后使用阿司匹林、氯吡格雷、口服抗凝藥三種藥物聯合治療一個月（IIa，B）。急性冠脈綜合征（不穩定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死/ST段抬高型心肌梗死）合并房顫且有卒中風險的患者，在冠狀動脈支架植入術后推薦使用三種抗栓藥物聯合治療1～6個月（IIa，C）；若未植入支架，推薦使用阿司匹林或氯吡格雷，再加口服抗凝藥2種藥物聯合治療12個月（IIa，C）。抗凝和抗血小板藥物聯合使用，尤其是三聯同時合用時，用藥時程應盡量縮短，同時平衡冠脈缺血和出血的風險，對于某些患者（出血風險高），使用氯吡格雷加口服抗凝藥的雙聯治療方案可以替代三聯治療方案（IIb，C）。總體來說就是，對于植入支架后血栓風險高的患者，三聯抗栓是必須的，但是聯合治療的時間應該根據患者的出血風險適當調整，盡量縮短聯合用藥的時程，使出血風險相應降低。
對于老李我們最終給出的治療方案建議是：第一，應該接受冠狀動脈支架植入治療。第二，支架植入后，建議三聯抗栓（華法林+阿司匹林+氯吡格雷）治療一個月后，應用華法林+氯吡格雷雙聯抗栓治療至6個月，之后改為華法林單藥預防血栓治療。第三，用藥期間建議老李和家人規律至醫院檢測INR值，同時建議聯合用藥期間低度抗凝，INR目標1.6～2.5范圍即可；此外，用藥期間應密切注意觀察大便以及小便的顏色，一旦發現大便變黑或小便顏色發紅，應立刻就診；注意個人口腔衛生，刷牙輕柔，避免損傷牙齦和口腔黏膜；避免肢體及軀體外傷。第四，如有病情變化，要及時至房顫門診就診。
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