甘露醇是神經(jīng)外科最常用的藥物，但臨床應(yīng)用卻無硬性標(biāo)準(zhǔn)，在共同遵循基本原則的基礎(chǔ)上，許多醫(yī)生使用甘露醇的經(jīng)驗(yàn)也不盡相同。
眾多經(jīng)驗(yàn)，孰優(yōu)孰劣？個(gè)人認(rèn)為，有充分的理論依據(jù)、經(jīng)得起仔細(xì)推敲的經(jīng)驗(yàn)才靠得住。而對于說不出所以然，只是以「我干了 20 年了，一直都是這樣用的」等類似語句來慫你者，不向其請教也罷。
本文是個(gè)人對甘露醇應(yīng)用的一些理解，內(nèi)有理論支持，與大家共享，也懇請高手大牛們不吝指出其中不妥之處，在此表示感謝。
作用原理
甘露醇的機(jī)制是高滲脫水，降低顱內(nèi)壓效果是明確的，可以使人正常腦組織體積縮小近 2%[1]，隨后腦組織會逐漸恢復(fù)到脫水前狀態(tài)。
甘露醇的說明書中指出：「甘露醇分布于細(xì)胞外液，100 g 甘露醇可使 2000 mL 細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外」。
這句該怎樣理解呢？分以下兩個(gè)步驟：
1. 甘露醇的「脫水作用」到底「脫」掉了哪里的水？
在外周組織，甘露醇分布于細(xì)胞外液，脫的是細(xì)胞內(nèi)的水；而在腦組織內(nèi)，甘露醇不能透過血腦屏障，水可自由通過血腦屏障，甘露醇直接脫去的是組織間液的水（間接脫細(xì)胞內(nèi)水）。
顱腦損傷時(shí)，由于損傷區(qū)血腦屏障破壞，甘露醇在損傷區(qū)直接脫的是細(xì)胞內(nèi)水，在正常組織脫的是組織間液水。
2. 脫水之后的效果是什么？
根據(jù)其機(jī)理，甘露醇起降低顱內(nèi)壓作用主要靠脫正常組織的水，因?yàn)轱B內(nèi)壓由顱內(nèi)容物體積決定，脫正常腦組織（大部分）的水能起到更好的降顱壓作用。
而損傷區(qū)（小部分）因體積較小，脫掉的水有限（且脫水程度小于正常腦組織 [1]），對顱內(nèi)壓影響較小。此外，損傷區(qū)因?yàn)檠X屏障破壞，頻繁使用時(shí)甘露醇反而容易潴留，加重腦水腫 [2]。
因此要牢記，甘露醇的作用是降低顱內(nèi)壓，而非治療腦水腫。
用法用量
眾所周知，甘露醇的機(jī)制是高滲脫水，即：通過使用甘露醇來提高滲透壓，從而達(dá)到脫水的目的。
那么要想把滲透壓提高 20 mmol/L，應(yīng)該需要多少甘露醇？
甘露醇小分子物質(zhì)，輸注后分布在血漿+間液（體重的 20%）（腦組織中有血腦屏障，只分布在血漿中）。這么算來，把血漿滲透壓迅速提高 20 mmol/L 需要 0.75 g/kg（3.75 mL/kg）。
所以，一般情況下，0.5 g/kg 是合理的。習(xí)慣上以 0.5 g/kg 為半量（并非 125 mL），1.0 g/kg 為全量。美國重癥顱腦損傷指南中建議的是 0.25～1 g/kg。
注：多數(shù)文獻(xiàn)中指出使用甘露醇或高滲鹽后滲透壓提高了 20 mmol/L 上下，所以我在此使用了這個(gè)數(shù)值來估算甘露醇用量。
甘露醇的使用無外乎以下兩種情況：
1. 臨時(shí)或首次使用
這時(shí)甘露醇的作用是確切的。作為一種急救藥物，其作用機(jī)制是高滲+利尿，目的是降低顱內(nèi)壓，為手術(shù)爭取時(shí)間。
我們所知的甘露醇的降顱壓作用及藥代動力學(xué)多是在這種單次給藥情況下得出的。
2. 長期或重復(fù)使用
甘露醇使用中的半量全量之爭一般也是只出現(xiàn)在長期醫(yī)囑中。
關(guān)于使用次數(shù)，有說是 Q6～8 h，也有說 Q4～6 h。
文獻(xiàn)中甘露醇的降顱壓效果多數(shù)在 4 h 內(nèi)，因此 Q 4 h 使用是合理的；
甘露醇說明書上說「降顱壓作用在注射后 15 min 起作用，達(dá)峰時(shí)間為 30～60 min，維持 3～8 h」，因此大劑量使用時(shí)，Q 8 h 也是可接受的；
低于 Q 8 h 的頻率應(yīng)懷疑其合理性。
個(gè)人認(rèn)為，理想的情況是：按需使用，給予顱內(nèi)壓監(jiān)測，在顱壓升高時(shí)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不能降低顱壓情況下，方考慮使用甘露醇。
液體管理
首先說明一點(diǎn)，現(xiàn)在的共識是傾向于正常容量的液體管理。
但依然有醫(yī)生堅(jiān)持自己多年來的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為顱腦損傷的患者液體管理應(yīng)處于輕度脫水狀態(tài)，其理由是：使用甘露醇而不使機(jī)體處于輕度脫水，甘露醇的作用就沒了。
而臨床實(shí)踐中，輕度脫水并不那么好把握。長期使用甘露醇的患者，一不小心就陷入「大量脫水--大量補(bǔ)液--大量脫水--大量補(bǔ)液」的惡性循環(huán)中。
事實(shí)上，這種堅(jiān)持讓患者體液管理處于輕度脫水狀態(tài)的經(jīng)驗(yàn)和理由非常不靠譜。
如本文前面所述，長期醫(yī)囑中使用甘露醇，主要是利用其造成的「高滲」?fàn)顟B(tài)，而非因?yàn)槠洹咐颉梗事洞嫉慕碉B壓作用先于尿量增多出現(xiàn)也證明這一點(diǎn)。
既然其主要作用機(jī)制不是利尿，又為何時(shí)時(shí)讓患者處于輕度脫水狀態(tài)呢？
高滲鹽水
高滲鹽水也是通過造成血漿「高滲」起作用，也是高滲療法，但并無明顯利尿作用。
那么，在主要作用機(jī)制相同的情況下，甘露醇與高滲鹽水哪個(gè)更好呢？
以下三條信息或許有助于你做出明智的選擇：
關(guān)于高滲鹽和甘露醇在降顱壓方面的 Meta 分析很多，結(jié)論多數(shù)是并不能明確得出誰比誰好，但至少說明高滲鹽并不差于甘露醇，且高滲鹽對血流動力學(xué)的影響較小。
當(dāng)前的指南共識中甘露醇仍是主流，但在腎功能損害或者低鈉血癥中，高滲鹽可能是更合適的（無明確指南推薦）。
甘露醇和高滲鹽水交替使用 [3]，可能是比較合理的用法，高滲鹽水可抵消甘露醇的電解質(zhì)紊亂及低血容量風(fēng)險(xiǎn)，甘露醇可減輕高滲鹽的高鈉風(fēng)險(xiǎn)。
關(guān)于高滲鹽的濃度和用量，從 3%～23.4% 都有，在國內(nèi)可能使用 3% 更容易接受。
用量多數(shù)是按等滲透量算的（使用甘露醇換算，3%HS 滲透濃度 為 1026 mOsm/L，20% 甘露醇約為 1200 mOsm/L， 3%HS 滲透劑量 6 mL 與 20% 甘露醇 5 mL 滲透劑量粗略相等），降顱壓可持續(xù) 3～6 h [4]。
本文作者李志錦，首發(fā)于「神外時(shí)間」，感謝授權(quán)。
編輯：程培訓(xùn)
參考文獻(xiàn)
1. Videen, T.O., et al. Mannitol bolus preferentially shrinks non-infarcted brain in patients with10 ischemic stroke. Neurology, 2001. 57(11): p. 2120-2.
2. Kaufmann, A.M. and E.R. Cardoso. Aggravation of vasogenic cerebral edema by multiple-dose mannitol. J Neurosurg, 1992. 77(4): p. 584-9.
3. 黃楹，主譯. 神經(jīng)危重癥監(jiān)護(hù)（第 4 版），人民衛(wèi)生出版社. 第三章，顱高壓及占位效應(yīng)的治療.
4. 曾紅科, et al. 高滲鹽水在顱內(nèi)高壓治療中的應(yīng)用. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2004. 13(4): p. 264-266.
