咳嗽是機體的重要防御性反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽會對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重影響。不論是在呼吸專科門診還是在社區門診，咳嗽均是最常見的求診癥狀。
為了幫助基層醫生更好地診治咳嗽，中華醫學會組織中華呼吸病學分會及全科醫學分會專家，制定了《咳嗽基層診療指南（2018 年）》，發表于 2019 年 3 月的中華醫學會全科醫師雜志。
今年 6 月 29 日，在中國醫師協會呼吸醫師分會 2019 年會上，該指南的通信作者兼執筆、審校專家，廣州醫科大學附屬第一醫院的賴克方教授親自對其進行了解讀。
一
分類
（1）按咳嗽時間分：急性（<3 周）、亞急性（3～8 周）、慢性咳嗽（>8 周）；
（2）按咳嗽性質分：干咳，濕咳（每天痰量>10 ml）
（3）按胸部 X 線檢查分：一類有明確病變（如肺炎、肺結核、肺癌等），另一類無明顯異常（傳統概念的慢性咳嗽）。
二
急性咳嗽的診治
急性咳嗽的常見病因為普通感冒和急性氣管-支氣管炎。哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴張等原有疾病的加重也可導致急性咳嗽。
診斷流程如下：
1. 感冒
感冒診斷主要依靠病史與體格檢查，通常不需要進行病毒培養、血清學檢測、痰液檢查或影像學檢查。
感冒患者不推薦常規使用抗菌藥物，減充血劑與第一代抗組胺藥物聯合應用能明顯緩解咳嗽癥狀。
2. 急性氣管-支氣管炎
大部分患者呈自限性，治療原則以對癥處理為主。劇烈干咳者可適當應用鎮咳劑，有痰而不易咳出者使用祛痰劑或黏痰溶解劑可在一定程度上緩解咳嗽癥狀。病因以病毒感染為主，一般不必常規給予抗菌藥物治療。
三
亞急性咳嗽的診治
亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽（PIC），其次為咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸細胞性支氣管炎（EB）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）等。單純依靠感冒或上呼吸道感染的病史和患者的咳嗽癥狀診斷感染后咳嗽可能會造成 EB、CVA 的漏診，建議有條件時應進行支氣管激發試驗和誘導痰細胞學檢查。
小編注：PIC 的具體治療，可參見呼吸時間的過往文章「感冒痊愈后仍有咳嗽，該如何治療？」
四
慢性咳嗽經驗性診治
慢性咳嗽的常見病因為CVA、UACS/PNDS、EB、變應性咳嗽（AC）和胃食管反流性咳嗽（GERC），根據病史推測可能的慢性咳嗽病因并進行相應的治療。
建議根據臨床特征將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽（包括 CVA、EB 及 AC）、UACS 和 GERC 進行經驗治療，有利于減少經驗治療的盲目性，提高經驗治療的成功率。
五
慢性咳嗽的病因診斷
慢性咳嗽的病因診斷應遵循以下幾條原則：
重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統疾病病史、職業和環境因素暴露史、吸煙史及用藥史。
根據病史選擇有關檢查，由簡單到復雜。
先考慮常見病，后考慮少見病。
診斷和治療兩者應同步或順序進行。
治療有效是明確病因診斷的前提。
治療無效時應評估是否診斷錯誤，治療力度和時間是否足夠，有無影響治療療效的因素。
慢性咳嗽常見病因的診斷標準如下：
1. 上氣道咳嗽綜合征（UACS）/鼻后滴流綜合征（PNDs）：
(1) 發作性或持續性咳嗽，以白天為主, 入睡后較少。
(2) 有鼻部和（或）咽喉疾病的臨床表現和病史。
(3) 輔助檢查支持鼻部和（或）咽喉疾病的診斷。
(4) 針對病因治療后咳嗽可緩解。
2. 咳嗽變異型哮喘（CVA）
（1）慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。
（2）支氣管激發試驗陽性，或 PEF 平均變異率＞10%，或支氣管舒張試驗陽性。
（3）抗哮喘治療有效。
3. 嗜酸細胞性支氣管炎（EB）
FeNO 增高 (FeNO>32ppb) 提示嗜酸粒細胞性相關慢性咳嗽（如 EB 或 CVA）。EB 的診斷必須結合病史，誘導痰（或支氣管灌洗液）嗜酸粒細胞計數、氣道反應性測定和激素治療有效等綜合判斷
4. 胃食管反流性咳嗽（GERC）
（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。
（2）24 h 食管 pH 值-多通道阻抗監測,Demeester 積分 ≥ 12.70，和（或）SAP ≥ 80%。癥狀指數 ≥ 45% 可用于 GERC 的診斷。但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食管 pH 值監測結果未必異常。
（3）抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。
但很多大醫院一般都不做食管 pH 監測，臨床上還是以經驗性治療為主。
5. 變應性咳嗽 (AC)
慢性咳嗽患者如果支氣管激發試驗陰性，痰嗜酸粒細胞不高，應考慮 AC 的可能。建議采取以下診斷標準：
（1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳。
（2）肺通氣功能正常，支氣管激發試驗陰性。
（3）誘導痰嗜酸粒細胞不增高。
（4）具有下列指征之一：①有過敏性疾病史或過敏物質接觸史。②變應原皮試陽性。③血清總 IgE 或特異性 IgE 增高。
（5）糖皮質激素或抗組胺藥治療有效。
（可上下滑動）
（慢性咳嗽病因診斷流程圖，來自《咳嗽基層診療指南（2018 年）》）
六
慢性咳嗽的病因治療
1. 上氣道咳嗽綜合征（UACS）/鼻后滴流綜合征（PNDs）：
（1）對于非變應性鼻炎以及普通感冒，治療首選第一代抗組胺藥（酮替芬）和減充血劑。
（2）變應性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質激素和口服第二代抗組胺藥治療。
（3）白三烯受體拮抗劑治療過敏性鼻炎有效。
（4）推薦鼻用激素治療伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎，可避免不必要的手術。
（5）對于合并鼻息肉的慢性鼻竇炎患者，口服激素序貫局部鼻吸入激素的治療效果優于單用鼻吸入激素治療。
2. 咳嗽變異型哮喘（CVA）：
吸入糖皮質激素和支氣管舒張劑（β2 受體激動劑）的復方制劑，或白三烯受體拮抗劑等。建議治療時間至少 8 周以上，部分患者需長期治療。
3. 嗜酸細胞性支氣管炎（EB）：
建議首選 ICS 治療，持續應用 8 周以上。
4. 胃食管反流性咳嗽（GERC）：
GERC 的治療特別強調飲食方式的調整：體重超重患者應減肥，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、辛辣和油膩食物，避免引用咖啡、酸性飲料及吸煙，避免劇烈運動。
推薦抗酸療法作為 GERC 的標準治療方法。此外因為大部分 GERC 患者有食管運動功能障礙，建議在制酸藥的基礎上聯合促胃動力藥，如多潘立酮、莫沙必利等。
治療無效者，建議再行 24 h 食管 pH 值-多通道阻抗監測，以判斷是否為治療力度不足或其他原因導致的咳嗽。難治性 GERC 可使用巴氯芬治療，但存在著一定程度的嗜睡、困倦等副作用。
5. 變應性咳嗽 (AC)：
糖皮質激素或抗組胺藥物治療有效。吸入糖皮質激素治療 4 周以上，初期可短期口服糖皮質激素（3～5 d）。
七
基層醫療機構轉診指征
單純以咳嗽為唯一癥狀者涉及危急重者較少，但亦要警惕部分疾病由于癥狀不典型，咳嗽亦有可能為其早期或不典型表現。因此，在對咳嗽患者進行診治時候，要注意是否同時存在下圖的這些「紅旗征」（報警）癥狀提示危重癥之可能，盡早進行鑒別、處置及轉診。
基層醫療機構尚不具備準確病因診斷的條件下，可采用臨床線索導向性治療策略或可疑病因導向性策略進行經驗性診治。多數患者可在經驗性治療后達到緩解，但也不有少慢性咳嗽仍然得不到改善，可考慮轉診至上一級醫療機構進行進一步診治。
本文由呼呼根據賴克方教授會上發言整理，感謝賴克方教授的授權。
賴克方
博士、教授、博士生導師
呼吸疾病國家重點實驗室 廣州呼吸健康研究院 臨床實驗部主任
中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組副組長
ERJ Open Res 副主編，JTD 編委，中華哮喘雜志常務編委，國際呼吸雜志，中華肺部疾病雜志，中國呼吸與危重癥監護雜志，中國臨床醫生雜志編委
美國 ACCP 咳嗽指南委員會專家組成員，ERS 慢性咳嗽指南委員會專家組成員，歐洲呼吸協會咳嗽聯盟國際顧問，國家新藥評審中心專家，國家自然科學基金評審專家
我國首部《咳嗽的診斷與治療指南》起草者
