中年男性因發熱、咳嗽咳痰入院，胸部CT提示左下肺團塊影、中心壞死，逐漸形成厚壁空洞內有液平，反復抗感染治療無效，背后隱藏著怎樣的故事？
病例回顧
現病史
56歲男性，因“咳嗽4月，發熱3月余”入院。
患者4月前無明顯誘因出現咳嗽，白色粘液痰，偶有血絲。3月前胸部CT：左下肺團塊影、中心壞死。
圖1. 入院3月前胸部CT：左下肺團塊影、中心壞死。
抗感染過程中出現發熱，Tmax 39.7℃，改為美羅培南治療1月，體溫高峰有下降（Tmax 38.0℃）。2月前胸部CT示左下肺厚壁空洞，內有氣液平。
圖2. 入院2月前胸部CT示左下肺厚壁空洞，內有氣液平。
門診支氣管鏡BALF病原學檢查均為陰性，BALF未見瘤細胞。
該如何進行后續診治？
鑒別診斷
患者中年男性，亞急性病程，臨床表現為發熱、咳嗽、痰中帶血，影像學表現為左下肺厚壁空洞內有液平。結合患者臨床特征，及特征性的肺空洞表現進行鑒別診斷。
肺空洞的定義和鑒別
肺空洞（pulmonary cavities）是一種影像診斷，指的是實變、團塊或結節內部出現含氣空腔，空洞通常有較厚的壁（>4mm）。腔內除了氣體之外還可出現液體、壞死、真菌球等。從病理生理的角度，肺空洞的形成分為兩個步驟，第一步為各種病因導致的肺實質的病變和壞死，第二步為壞死物經支氣管引流。
引起肺空洞的疾病眾多。患者入院時肺空洞病變病程9周，考慮亞急性，但由于總病程已經大于12周，慢性肺空洞病變的病因也必須考慮（鑒別診斷流程如圖，引自協和呼吸引經據典[15]）
圖3. 肺內空洞診治流程
鑒別診斷
感染方面
發熱和咳嗽等臨床表現常提示感染病變，急性及亞急性感染性空洞包括：細菌性肺膿腫、壞死性肺炎、膿毒癥肺栓塞、肺諾卡氏菌病及急性真菌感染（隱球菌肺炎、球孢子菌肺炎、侵襲性曲霉菌病（IPA）、毛霉菌病）等。慢性感染性肺部空洞，常見病原菌：結核分枝桿菌及非結核分枝桿菌感染、慢性壞死性曲霉菌病（CNA）及曲霉菌球、組織胞漿菌病、芽生菌病、肺吸蟲病、肺包蟲病、慢性人乳頭瘤病毒感染等。
腫瘤方面
原發性肺癌、肺轉移癌均可出現空洞。原發性肺癌高危因素包括：大量吸煙史、肺癌家族史、石棉接觸史。患者可出現咳嗽、消瘦、無力、咯血。惡性腫瘤空洞內壁常不規整，以上肺分布為主，常為單發空洞。肺轉移癌的高危因素包括：胸外惡性腫瘤（鱗癌為主），大量吸煙史。癥狀與原發性肺癌類似。影像學上，既可以是厚壁不規整的空洞，也可以是薄壁規整的、類似囊腫的空洞。惡性腫瘤的診斷依賴病理檢查。
自身免疫病方面
類風濕關節炎肺受累影像學表現為邊界規整的、多發的肺內結節，直徑數毫米至數厘米不等，可發生中心壞死形成空洞。肉芽腫性血管炎（GPA）也可出現雙肺多發結節，25%-50%患者結節內可有空洞形成，多為厚壁空洞，伴或不伴局灶或彌漫的支氣管壁增厚、支氣管擴張。
進一步檢查
感染方面
PCT 0.13ng/ml；
ESR 58mm/h；hsCRP 59.25-82.84mg/L；
T-SPOT.TB：0；G試驗：小于10pg/ml；GM：0.55ug/L；
反復留取痰病原學均未見明確病原菌；
血培養（-）。
腫瘤方面
腫瘤標記物（-）。
自身免疫病方面
RF正常；抗CCP抗體陰性；ANA3項：ANA 1:80；抗ENA（4+7項）陰性；ANCA3項：陰性。
影像學方面
PET：左肺下葉厚壁空洞，內見氣液平（SUV max18.6 ），空洞近肺門側明顯代謝增高，左肺胸膜增厚，左側少許胸腔積液。
CT引導下肺穿刺活檢
CT引導下肺穿刺活檢（投票最多選項，病房也是這么考慮的），標本送檢病原學檢查及病理，結果回報：
病原：細菌涂片及培養/真菌涂片及培養/TB & NTM核酸/抗酸染色/弱抗酸染色及奴卡菌培養/六胺銀染色/放線菌培養均陰性。
病理：肺組織顯慢性炎，伴肺泡間隔增寬，纖維組織增生，肺泡上皮細胞增生。
治療及轉歸
進一步治療
根據院外及入院后的檢查結果，目前證據為發熱、咳嗽，影像學見肺內空洞形成，抗感染后體溫一過性好轉，目前已有的病原學一次痰培養肺炎克雷伯菌、一次痰培養示齲齒放線菌，綜上考慮肺內空洞為感染性病變可能性大；腫瘤方面，盡管PET提示左肺下葉厚壁空洞SUV值增高，但肺穿刺活檢無腫瘤證據；自身免疫病方面證據不充分。綜上，考慮慢性肺膿腫可能性大，給予充分抗感染（圖4）。
圖5. 入院1.5月胸部CT：左下肺病變增大、洞壁增厚。
診斷考慮慢性肺膿腫可能性大，但是抗感染效果不佳，患者體溫下降不明顯，復查胸部CT：肺部病變略有增大。該如何進一步處理？
進一步考慮
擬診肺膿腫的患者在持續抗感染無效的情況下，需要考慮如下幾個問題：
1） 是否病原體不明、病原體未正確覆蓋或療程不夠？
2） 是否有其他病因尤其是惡性腫瘤的可能？
3） 是否有外科干預的指征？
單純肺膿腫患者需要手術的并不常見。一般來說，手術指征通常包括：藥物治療無效、疑似腫瘤、合并出血等。如行手術，通常使用肺葉切除術或全肺切除術。手術與否需和胸外科醫師詳細商討，決定手術方式和范圍，及時交代可能的并發癥如感染播散、支氣管胸膜瘺等。
呼吸科專業組查房：患者左下肺占位，多種抗生素治療不佳，慢性肺膿腫內科治療效果不佳，此外結合影像學改變及PET結果，仍不除外肺部惡性腫瘤，均適宜外科手術干預。
手術治療
患者行左VATS探查+左下肺切除+淋巴結清掃術
圖7. 術中所見
圖8. 術后病理
病理診斷：（左下肺）肺非角化型鱗狀細胞癌。
肺組織病原學送檢均陰性。
最終診斷：
肺鱗狀細胞癌（T4N0M0，IIIa期）
手術后患者體溫正常，白細胞及炎癥指標逐漸下降，術后1.5月開始術后輔助化療。
經驗&教訓
該患者病程中曾積極行病變部位穿刺，并無直接腫瘤證據，但患者為厚壁空洞，空洞內壁不規整，PET-CT有SUV值增高，考慮經過長達數月的抗感染，病變無吸收，而洞壁進一步增厚，無明顯炎癥滲出的表現，有外科干預指征。行左肺病變切除，既可以解決或部分解決患者問題，又能獲得大標本明確診斷，最終避免了漏診肺鱗癌。
參考文獻：
[1] Gafoor K, et. al. Cavitary Lung Diseases: A Clinical-Radiologic Algorithmic Approach. Chest. 2018, 153(6):1443-1465.
文字來源：王季諾 范俊平
版面負責：彭敏 徐燕
版面編輯：張碩
王季諾
畢業于北京協和醫學院臨床醫學八年制，現為北京協和醫院2018級臨床醫學博士后。目前以第一作者在國內外期刊發表文章數篇。
范俊平
醫學博士，2011年畢業于北京協和醫學院臨床醫學八年制專業。同年起于北京協和醫院內科接受并完成住院醫師培訓，2015年至2016年擔任內科總住院醫師。具備扎實的內科基本功，熟練掌握呼吸科常見疾病的診治。
