2019年3月17日，《2019ACC/AHA心血管疾病一級預防指南》在第68屆美國心臟病學會科學年會上正式發(fā)布。
心血管疾病一級預防，指在未罹患心血管疾病的人群中，為預防疾病發(fā)生而采取的預防措施。
此次新指南是對2013年心血管風險評估指南、2013年生活方式指南、2013年超重和肥胖指南、2017年高血壓指南、2018年膽固醇指南這5部權威指南涉及一級預防內(nèi)容的整合與完善。
新指南中提出的關鍵建議包括合理膳食、增加運動、避免吸煙、保持體重、管理已知危險因素等，內(nèi)容與現(xiàn)行指南相比沒有太大變化。此外，新指南變化最大的當屬對于阿司匹林的推薦，只推薦用于心血管事件高危而出血風險較低患者的一級預防，而且推薦級別僅為IIb級。
小M結合指南原文、指南制定者以及心血管領域?qū)＜业挠^點為大家進行較為全面的解讀。
動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）預防工作的總體建議
指南開頭便提到，動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是當今全球范圍內(nèi)致死、致殘的主要原因，但很大程度上是可以預防的。本指南是一個全面的ASCVD一級預防的指導文件。
指南特別強調(diào)生活方式干預和風險評估在預防ASCVD中的作用。提出以患者為中心的綜合ASCVD預防方法，強調(diào)團隊協(xié)作，與患者的共同決策和考慮各種社會因素。
針對血管性疾病日益嚴峻的防控形勢，國內(nèi)學者也逐漸認識到單個疾病研究和治療的局限性，開始著眼此類疾病的系統(tǒng)性及病理特征的共性，提出了以動脈粥樣硬化為共同病理特征的‘泛血管疾病’這個新的概念。葛均波院士牽頭成立了中國泛血管醫(yī)學聯(lián)合協(xié)作組，同時ASCVD防治藍皮書、專家共識也發(fā)布在即。從患者整體的角度，開展多學科全方位的預防和診治，實現(xiàn)我國心腦血管事件拐點的早日到來。
心血管風險評估：摒棄宿命論，防患于未然
新版指南對于危險分層和危險因素的界定，與以往相比有所改變。
以往將10年ASCVD風險＜5%定義為低危，5%~10%為中危，＞10%則考慮為高危。
在新版指南中，將10年ASCVD風險＜5%定義為低危，5%~＜7.5%為邊緣性風險（borderline risk），≥7.5%~＜20%為中危，≥20%為高危。危險分層是按照這種方式進行的劃分。危險分層基于匯總隊列方程（pooled cohort equations，PCE），適用于40~75歲的成年人。
根據(jù)指南，任何預防首次心血管疾病（即一級預防）的努力最好應從對個人風險的全面評估開始——即評估其動脈發(fā)生阻塞從而導致心臟病發(fā)作、卒中或死亡的可能性有多大。所有患者應與健康管理團隊討論其當前的健康習慣和心血管疾病的個人風險，并根據(jù)當前的證據(jù)和個人偏好共同確定預防心血管疾病的最佳方法。
2019年AHA/ACA心血管疾病一級預防指南聯(lián)合主席Roger S.Blumenthal博士說：
“我們現(xiàn)在有充分的證據(jù)證明如何通過體檢和詳細的病史來識別高危人群，并且對于那些處于臨界風險的人群，有其他方法可以幫助我們確定哪些人處于更高的風險中且應該通過及時干預，如早點服用他汀類藥物，來預防心血管事件。”
“在過去，很多人可能持有一種宿命論的態(tài)度，認為他們遲早會出現(xiàn)心臟問題，但事實上，大多數(shù)心血管事件都是可以預防的。”
改變生活方式：健康的生活方式使我們終生受益
該指南強調(diào)健康的生活方式是預防心臟病的基石，并在最新研究的基礎上提供實用的建議。
Blumenthal博士以及約翰霍普金斯醫(yī)學院心臟病學教授Kenneth Jay Pollin說：
改變生活方式可以預防超過80%的心血管事件，但在實施這些策略和控制其他風險因素方面常常會遇到困難。
◆健康飲食
指南建議多攝取進蔬菜、水果、豆類、堅果、粗糧和魚類等：
同時限制鹽、飽和脂肪、油炸食品、加工肉類和甜味飲料的攝入：
在飲食計劃方面，可采用地中海飲食、短跑飲食和素食飲食等特定飲食計劃。
◆運動和定期鍛煉
目前，只有一半的美國成年人得到了足夠的鍛煉。
指南建議每周至少進行150分鐘的中等強度運動或75分鐘的高強度有氧運動，如快步走、游泳、跳舞或騎自行車。
對于那些不愛運動的人來說，即使做不到推薦的運動量，任何小的活動都比一直坐著不動要好，每天忙碌的生活中可以適當進行10分鐘的高強度活動。久坐可以抵消鍛煉帶來的獲益。
◆控制體重
新版指南主要側重于超重和肥胖的生活方式干預，強調(diào)減肥干預措施應謹慎實施，注重個性化，特別是在老年人中，以避免產(chǎn)生肌肉量減少或營養(yǎng)缺乏等有害影響。
對于超重或肥胖的人來說，通過全面的生活方式干預，只要減掉5%到10%的體重就能顯著降低罹患心臟病、卒中和其他健康問題的風險。
◆避免吸煙及接觸二手煙
幾乎1/3心臟病死亡歸因于吸煙或接觸二手煙，即使少量吸煙也會增加急性心肌梗死的風險。
因此應該根據(jù)每個人的情況制定個體化的戒煙方案，和/或使用經(jīng)批準的戒煙藥物嘗試戒煙。此外，指南還提出電子煙可能會增加心血管和肺部疾病風險。
保護血管，預防“三高”
新指南中關于降糖、降膽固醇、降壓方面的推薦建議，與現(xiàn)行指南無太大差別。
◆降糖
2型糖尿病是心血管疾病最嚴重的危險因素之一，可使心血管風險增加約2倍。
對于患有2型糖尿病的成年人來說，改變生活方式（如改善飲食習慣和增加運動）的建議是至關重要的。如果需要藥物治療，二甲雙胍仍被推薦為一線降糖藥物，然后考慮鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑或胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑。
◆降脂
新指南從2018年美國降膽固醇治療臨床實踐指南中摘選了部分內(nèi)容。
指南建議對于低密度脂蛋白膽固醇升高（≥190 mg/dL）、年齡在40~75歲的糖尿病患者，以及經(jīng)臨床醫(yī)生與患者風險討論后確定有足夠高ASCVD風險的患者，他汀類藥物治療是一級預防的一線治療方案。
◆降壓
新指南中關于血壓管理的推薦建議摘自2017年美國高血壓臨床實踐指南。
指南強調(diào)對所有血壓升高或高血壓的成年人進行非藥物干預。對于需要藥物治療的患者，目標血壓一般應<130/80 mmHg。
關于阿司匹林的應用：下調(diào)推薦等級引波瀾
關于阿司匹林的應用，是新指南中最值得關注的內(nèi)容。
幾十年來，阿司匹林已成功用于ASCVD的二級預防，并得到廣泛推薦。但由于較高的出血風險和預防心臟病發(fā)作的證據(jù)不足，阿司匹林在心血管病一級預防中的作用一直存在爭議。隨著2018 年 ASCEND 研究、ARRIVE 研究和 ASPREE 三項研究結果的相繼公布，使得阿司匹林在一級預防中的應用價值受到更大挑戰(zhàn)。
最新薈萃分析的發(fā)表，也對阿司匹林在一級預防中的作用不利。
在年齡大于70歲或65歲人群的一級預防中，阿司匹林與安慰劑組相比并不明顯降低ASCVD事件，但卻顯著增加了出血和死亡率：
基于這些研究證據(jù)，本指南提出了科學的指導建議，即阿司匹林不應常規(guī)用于幫助那些沒有已知心血管疾病的人預防心臟病和卒中，下調(diào)了無動脈粥樣硬化性心血管疾病患者中應用阿司匹林的推薦力度：
對于年齡40~75歲、CVD風險高但出血風險不增高的成年人，可以考慮采用低劑量（75~100 mg/d）阿司匹林進行CVD一級預防（推薦級別IIb，證據(jù)水平A）。
對于年齡70歲以上的成年人，低劑量（75~100 mg/d）阿司匹林不應常規(guī)用于ASCVD一級預防（推薦級別III-有害，證據(jù)水平B-R）。
對于出血風險增高的任何成年人，低劑量（75~100 mg/d）阿司匹林不應用于ASCVD一級預防（推薦級別III-有害，證據(jù)水平C-LD）。
Blumenthal博士說：
“臨床醫(yī)生應該非常慎重地為沒有心血管疾病的人開阿司匹林處方。與推薦阿司匹林相比，優(yōu)化生活習慣、控制血壓和膽固醇更為重要。阿司匹林應僅限于心血管疾病風險很高而出血風險低的人群。”
更受打擊的是，阿司匹林被認為在心血管病二級預防中堅如磐石的地位，也被會議中剛剛揭曉的AUGUSTUS 研究結果以及GLASSY研究（GLOBAL LEADERS子研究）結果所沖擊。
AUGUSTUS研究旨在探討伴房顫的急性冠脈綜合征患者的最佳抗栓治療策略。研究共納入4600余例患者，均接受P2Y12受體拮抗劑治療，并在此基礎上將患者隨機分為4組：阿哌沙班聯(lián)合阿司匹林組、單用阿哌沙班組、華法林聯(lián)合阿司匹林組、單用華法林組。結果顯示，在P2Y12受體拮抗劑治療基礎上應用阿哌沙班具有最佳的獲益風險比。
GLASSY研究納入接受PCI治療并置入藥物洗脫支架的患者，將其隨機分為兩組，一組應用傳統(tǒng)的雙聯(lián)抗血小板（DAPT）治療，另一組先應用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療一個月，而后單用替格瑞洛單藥治療。結果顯示，與傳統(tǒng)的DAPT治療組相比，單用替格瑞洛組在降低全因死亡、非致命性心肌梗死、非致命性卒中或2年緊急靶血管血運重建方面非劣于傳統(tǒng)DAPT治療組。
那么，這意味著阿司匹林從此走下“神壇”了嗎？對此國內(nèi)心血管領域?qū)＜野l(fā)表了不同的觀點：
顏紅兵教授
中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院
中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院顏紅兵教授認為，應用阿司匹林絕非“有病治病，無病防身”。在一級預防中，其價值十分有限。在二級預防中，尤其是在大多數(shù)接受了PCI的患者，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛，有被替格瑞洛單藥治療所取代的趨勢。隨著循證證據(jù)的不斷積累，冠心病抗血小板治療策略可能會從以阿司匹林為基礎逐步轉變?yōu)橐訮2Y12為基礎的抗栓策略。
郭藝芳教授
河北省人民醫(yī)院
河北省人民醫(yī)院郭藝芳教授則認為，雖然指南和這些新的研究結果對于阿司匹林的臨床地位形成進一步挑戰(zhàn)，但這并不意味著阿司匹林開始走下神壇，到目前為止阿司匹林仍然是最為重要的抗血小板藥物，特別是對于臨床上最為常見的穩(wěn)定性冠心病患者以及未接受支架治療的急性冠脈綜合征患者，阿司匹林治療仍將是預防血栓栓塞事件、改善患者預后的核心策略。
來源：梅斯醫(yī)學
