本期導(dǎo)讀：妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorders in pregnancy，HDP）是指妊娠婦女出現(xiàn)的血壓異常增高，是孕產(chǎn)婦和胎兒死亡的重要原因。妊娠期高血壓疾病涵蓋了各種因素導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦表現(xiàn)出的高血壓病理狀況，包括已經(jīng)存在的高血壓以及各種母體基礎(chǔ)病理狀況受妊娠及環(huán)境因素影響所誘發(fā)和促發(fā)的高血壓，此外子癇前期-子癇也具有多因素發(fā)病及多機制致病的特點。由于病理生理學(xué)機制與臨床特點不同，其防治原則與非妊娠期慢性高血壓顯著不同。本文將總結(jié)國內(nèi)外妊娠高血壓的最新指南，對妊娠相關(guān)高血壓的處理作一綜述。
一、分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.目前國內(nèi)的妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）與國際指南均采用四分類方法，妊娠期高血壓疾病包括妊娠期高血壓、子癇前期/子癇、妊娠合并慢性高血壓及慢性高血壓基礎(chǔ)上并發(fā)子癇前期，其中慢性高血壓又包括原發(fā)性、繼發(fā)性和白大衣高血壓[1-3]。
（1）妊娠期高血壓：妊娠20周后首次出現(xiàn)的高血壓，并產(chǎn)后12周內(nèi)血壓逐漸恢復(fù)正常。尿蛋白檢測陰性。收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg為重度妊娠期高血壓。
（2）妊娠合并慢性高血壓：既往存在的高血壓或在妊娠20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。
（3）子癇前期/子癇
1）子癇前期（preeclampsia）：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，且伴有下列任一項：尿蛋白≥0.3 g/24小時，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機尿蛋白≥（+）（無法進(jìn)行尿蛋白定量時的檢查方法）；無蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤-胎兒受到累及等。
2）子癇（eclamgsia）：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。
（4）慢性高血壓并發(fā)子癇前期/子癇：慢性高血壓妊娠婦女，孕20周前無蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3 g/24小時或隨機尿蛋白≥（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明顯增加；或出現(xiàn)血壓進(jìn)一步升高等上述重度子癇前期的任何一項表現(xiàn)。
2.2018年5月23日國際妊娠期高血壓研究學(xué)會（International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy，ISSHP）發(fā)表了《妊娠期高血壓疾?。篒SSHP分類、診斷和管理指南》[4]，該指南的關(guān)鍵創(chuàng)新點是徹底顛覆了現(xiàn)行的HDP分類，將HDP分為兩大類，6種亞型。（1）妊娠前診斷或妊娠20周前（＜20周）新發(fā)現(xiàn)的高血壓：①慢性高血壓（包括原發(fā)性和繼發(fā)性）；②白大衣高血壓；③隱匿性高血壓。（2）妊娠20周后（≥20周）發(fā)生的高血壓：①一過性妊娠高血壓；②妊娠高血壓；③子癇前期：包括新發(fā)或慢性高血壓合并子癇前期（“重度子癇前期”不應(yīng)被用于臨床。ISSHP推薦白大衣高血壓、隱匿性高血壓和一過性高血壓為HDP的特殊類型。
3.診室血壓升高的妊娠婦女中，約有1/4為白大衣高血壓。因此，ISSHP推薦采用24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory BP monitoring，ABPM）或家庭血壓監(jiān)測（home blood pressure monitoring，HBPM）以排除白大衣高血壓。ISSHP建議使用電子血壓計進(jìn)行血壓測量，測量時需選擇適中的袖口大小。水銀柱血壓計不再適用于臨床[4]。
二、流行病學(xué)
HDP在歐美國家人群發(fā)病率占妊娠婦女的6%～14%，我國人群發(fā)病率與之相似，占妊娠婦女的5.6%～9.4%，其中70%是與妊娠有關(guān)的高血壓，其余30%是在妊娠前即存在高血壓。10%～25%的慢性高血壓妊娠婦女可發(fā)展為子癇前期。子癇前期嚴(yán)重威脅母胎安全，全球范圍內(nèi)每年因子癇前期導(dǎo)致的胎兒和新生兒死亡超過50萬例，孕產(chǎn)婦死亡超過7萬例。我國二胎政策以后，高齡妊娠婦女增加，HDP發(fā)病率明顯增加。
三、妊娠相關(guān)高血壓的非藥物治療
輕度妊娠高血壓的患者，應(yīng)進(jìn)行非藥物治療，并積極監(jiān)測血壓、定期復(fù)查尿常規(guī)等相關(guān)檢查。非藥物治療包括休息、調(diào)節(jié)情緒、適當(dāng)體重控制、適當(dāng)限鹽。
輕度患者根據(jù)條件可以減輕工作，保證2小時午休或在家休息，休息采取左側(cè)臥位；飲食上保證攝入足量的蛋白質(zhì)和熱量，適度限制食鹽攝入；適當(dāng)體重控制；保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.5～5.0mg。
四、何時啟動降壓治療及目標(biāo)值
（一）啟動降壓治療時機
沒有證據(jù)表明輕度高血壓患者接受藥物治療可以給胎兒帶來益處，也不能預(yù)防子癇前期；對于重度高血壓降壓的目的是降低母親的病死率。多數(shù)指南和專家共識認(rèn)為150/100mmHg可以作為降壓治療的起始值和目標(biāo)值，如無蛋白尿及其他靶器官損傷等危險因素，可在160/110mmHg以上時啟動降壓治療。ISSHP最新推薦，所有HDP降壓啟動閾值為診室血壓≥140/90mmHg（或家庭血壓≥135/85mmHg）；無論何種類型的HDP，當(dāng)血壓≥160/110 mmHg時，需緊急處理并密切監(jiān)護(hù)[4]。
（二）目標(biāo)值
對于妊娠相關(guān)高血壓的降壓目標(biāo)目前仍有爭議，2015年1月Magee等在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了一項國際多中心隨機臨床研究（control of hypertension in pregnancy study，CHIPS），探討了在妊娠期高血壓患者的血壓控制目標(biāo)，將1030名患者隨機分組，519名患者舒張壓控制在100mmHg以內(nèi)，511名患者目標(biāo)舒張壓為85mmHg，隨訪至分娩后的28周，研究結(jié)果顯示，嚴(yán)格血壓管理組降低了發(fā)展為重度高血壓、血小板計數(shù)減少以及轉(zhuǎn)氨酶增高的風(fēng)險[5]。在最新指南中，國內(nèi)的《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》指出目標(biāo)血壓：妊娠婦女未并發(fā)器官功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130～155mmHg、舒張壓應(yīng)控制在80～105mmHg為宜；妊娠婦女并發(fā)器官功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130～139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80～89mmHg[1]。在2018年指南中ISSHP推薦，血壓管理目標(biāo)值為收縮壓110～140mmHg，舒張壓85mmHg，以降低發(fā)生嚴(yán)重高血壓和其他并發(fā)癥的風(fēng)險，該證據(jù)也源于CHIPS研究[5-6]。
降壓過程力求血壓下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓盡量不低于130/80mmHg，以保證子宮-胎盤血流灌注。在出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，或發(fā)生器官損害如急性左心室功能衰竭時，需要緊急降壓到目標(biāo)血壓范圍，注意降壓幅度不能太大，以平均動脈壓的10%～25%為宜，24～48小時達(dá)到穩(wěn)定。
五、選用何種降壓藥物
甲基多巴、拉貝洛爾和硝苯地平是國內(nèi)外指南推薦的降壓藥物。目前沒有任何一種藥物是絕對安全的。選擇藥物時，應(yīng)權(quán)衡利弊，并在給藥前對患者進(jìn)行充分的說明。
對于妊娠期口服用藥，國內(nèi)指南《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》指出常用藥物有腎上腺素能受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑及中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑等藥物。常用口服降壓藥物有拉貝洛爾（Ⅰ，A）或硝苯地平（Ⅰ，A），硝苯地平緩釋片（Ⅱ，B）；如口服藥血壓控制不理想，常用靜脈用藥有拉貝洛爾（Ⅰ，A）、酚妥拉明（Ⅱ，3B）；妊娠期一般不用利尿劑降壓，以防止血液濃縮，有效循環(huán)血量減少和高凝傾向，不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪[1]。妊娠中晚期禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）。硫酸鎂不作為降壓藥使用。
六、子癇前期的預(yù)防與處置
子癇前期嚴(yán)重威脅母胎安全，可以在沒有任何預(yù)兆的情況下病情迅速惡化。因此，ISSHP不建議將子癇前期區(qū)分為“輕度”或“重度”。胎兒生長受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）應(yīng)作為子癇前期的診斷依據(jù)，其原因是子癇前期為胎盤源性疾病，胎盤源性疾病可以導(dǎo)致FGR。HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）是子癇前期的一種嚴(yán)重表現(xiàn)，ISSHP不建議將HELLP綜合征作為一種獨立的疾病，以提醒臨床醫(yī)生重視子癇前期的多器官功能損害[4]。
（一）子癇前期的預(yù)防
1.危險因素 子癇前期高危因素包括：年齡≥40歲、體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2、子癇前期家族史（母親或姐妹）、既往子癇前期病史，以及存在的內(nèi)科病史或隱匿存在（潛在）的疾?。òǜ哐獕翰?、腎臟疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等）；初次妊娠、妊娠間隔時間≥10年、此次妊娠收縮壓≥130 mmHg或舒張壓≥80 mmHg（妊娠早期或首次產(chǎn)前檢查時）、妊娠早期24小時尿蛋白定量≥0.3 g或尿蛋白持續(xù)存在（隨機尿蛋白≥++1次及以上）、多胎妊娠等也是子癇前期發(fā)生的風(fēng)險因素。
復(fù)雜多樣的風(fēng)險因素再次提醒大家子癇前期發(fā)病因素多，發(fā)病機制和通路也是多因素，無單一理論可以解釋所有子癇前期的發(fā)病，單一預(yù)測指標(biāo)也存在明顯的局限性（2015年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會也有相同意見[7]），整齊劃一的預(yù)防手段更不會獲得高效的防范結(jié)果。
篩選手段包括妊娠聯(lián)合高危因素，多普勒超聲監(jiān)測及母體血清指標(biāo)的檢查[可溶性血管內(nèi)皮因子受體-1（sFlt-1），胎盤生長因子（PIGF），血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），胎盤蛋白-13（PP-13），妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）]。但目前ISSHP反對將PlGF或sFlt-1/PlGF比值作為子癇前期常規(guī)篩查手段。
2.小劑量阿司匹林 子癇前期的發(fā)生與血管舒張和血管收縮因子失衡有關(guān)，阿司匹林作為一種前列腺素、血栓素合成抑制劑，其抑制血栓素的產(chǎn)生多于前列環(huán)素的產(chǎn)生，因此防止血管收縮和胎盤病理凝血，達(dá)到預(yù)防子癇前期的作用。近年，多個國際指南推薦對于有子癇前期高危因素的妊娠婦女服用低劑量阿司匹林（81mg，每日1次）。ISSHP最新推薦，對子癇前期高風(fēng)險人群（子癇前期病史、慢性高血壓、孕前糖尿病、妊娠婦女BMI＞30、抗磷脂綜合征和采用輔助生殖技術(shù)妊娠婦女）16周前給予小劑量阿司匹林（75～162 mg/d）以預(yù)防子癇前期［8］。該證據(jù)源于2017年歐洲最大規(guī)模、雙盲、隨機、安慰劑對照的多中心研究，該研究選擇多個國家13家醫(yī)院1776名研究對象，隨機分為阿司匹林組及安慰劑組。研究結(jié)果顯示，阿司匹林組早發(fā)型子癇前期發(fā)生率為1.6%，安慰劑組早發(fā)型子癇前期發(fā)生率為4.3%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，同時兩組間新生兒結(jié)局或其他不良事件無顯著差異。該研究明確提示了對于早發(fā)型子癇前期高危妊娠婦女實施低劑量阿司匹林預(yù)防治療，可以降低子癇前期發(fā)生率［8］。
（二）子癇前期的處置
2018年ISSHP發(fā)布的實踐建議指出：
1.子癇前期伴有蛋白尿和嚴(yán)重高血壓或者高血壓伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征建議使用硫酸鎂預(yù)防痙攣發(fā)展（子癇）。
2.子癇前期-胎兒監(jiān)測，超聲評估胎兒是否健康，是否存在胎兒生長受限。
3.子癇前期-母體監(jiān)測，血壓監(jiān)測，反復(fù)評估蛋白尿（直至不存在），至少每2周查血檢測血紅蛋白、血小板計數(shù)、肝功能、腎功能（包括尿酸）。
4.對于已經(jīng)孕37周的子癇前期患者，當(dāng)伴有以下臨床狀況時建議終止妊娠：①盡管使用三種降壓藥物，仍然反復(fù)發(fā)作重度高血壓；②進(jìn)行性血小板減少；③進(jìn)行性腎功能、肝酶增高；④肺水腫；⑤神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：嚴(yán)重的難治性頭痛、抽搐等；⑥不穩(wěn)定的胎兒狀態(tài)[4]。
七、妊娠期高血壓疾病產(chǎn)后管理
1.產(chǎn)后血壓管理 子癇前期患者產(chǎn)后3天內(nèi)仍有可能發(fā)生子癇。因此，產(chǎn)后每4小時測量血壓并觀察臨床表現(xiàn)。產(chǎn)后6天內(nèi)繼續(xù)降壓治療，之后逐漸減量直至撤藥。
2.終生隨訪 ISSHP推薦，所有HDP患者產(chǎn)后3個月應(yīng)進(jìn)行血壓、尿常規(guī)及其他實驗室檢查，產(chǎn)后12個月內(nèi)應(yīng)恢復(fù)到孕前體重，并通過健康的生活方式進(jìn)行體重管理。所有HDP產(chǎn)婦均應(yīng)終生隨訪，每年1次健康體檢。
3.哺乳期降壓治療 如產(chǎn)后血壓升高≥150/100mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療。哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類（卡托普利、依那普利除外）降壓藥[9]。產(chǎn)后血壓持續(xù)升高要注意評估和排查妊娠婦女其他系統(tǒng)疾病的存在。哺乳期母親降壓藥物選擇應(yīng)選擇有新生兒和胎兒用藥經(jīng)驗、半衰期短、口服生物利用度低的降壓藥物，并根據(jù)藥物峰濃度時間計算調(diào)整給藥時間，如哺乳后立即給藥，以進(jìn)一步減少乳汁中藥物濃度。
總之，HDP的研究與管理不僅僅是產(chǎn)科的問題，而需要多學(xué)科理念交叉與共融。近年有多個國家和學(xué)術(shù)組織陸續(xù)更新了HDP的相關(guān)指南，雖然歷經(jīng)幾十年的研究探討，在妊娠期高血壓疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理方面有了某些共識和一致性，但仍存不同之處。2018年5月ISSHP推出的指南具有很多創(chuàng)新觀點，并且這些觀點是基于近年來成人高血壓研究領(lǐng)域和產(chǎn)科妊娠期高血壓疾病研究領(lǐng)域的進(jìn)步與發(fā)展，具有較好的臨床指導(dǎo)價值和現(xiàn)實意義。
鄭楊簡介
教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院心血管疾病診治中心主任、肺動脈栓塞診治中心主任。擔(dān)任中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會常委，中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會委員，中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會全國先心病工作委員會常委，《中國實用內(nèi)科雜志》編委，吉林省醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會主任委員，中國老年醫(yī)學(xué)會長春分會心血管專業(yè)主任委員，吉林省醫(yī)學(xué)會心臟起搏電生理分會副主任委員，吉林省中西醫(yī)結(jié)合分會動脈粥樣硬化專業(yè)委員會副主任委員，吉林省醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)分會副主任委員，吉林省科學(xué)技術(shù)推廣會評審專家，衛(wèi)生部冠脈介入治療基地和心律失常介入治療基地負(fù)責(zé)人，中國老年學(xué)會心腦血管疾病防治基地負(fù)責(zé)人，吉林省心律失常和先心病質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人。
參考文獻(xiàn)：（滑動查看所有文獻(xiàn)）
1. 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組.妊娠高血壓期疾病診治指南(2015).中華婦產(chǎn)科雜志，2015，10(5) ：721-728.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists，Task Force on Hypertension in Pregnancy.Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force on Hypertension in Pregnancy. ObstetGynecol，2013，122(5)：1122-1131.
3. Magee LA，Pels A，Helewa M，et al.Canadian Hypertensive Disorders of Pregnancy Working Group. Diagnosis，evaluation，and management of the hypertensive disorders of pregnancy：executive summary. J ObstetGynaecol Can，2014，36(5)：416-441.
4. Brown MA，Magee LA，Kenny LC，et al. Hypertensive Disorders of Pregnancy：ISSHP Classification，Diagnosis，and Management Recommendations for International Practice. Hypertension,，2018，72(1)：24-43.
5. Magee LA，von Dadelszen P，Rey E，et al. Less- tight versus tight control of hypertension in pregnancy.N Engl J Med，2015，372(5)：407-417.
6. Magee LA，von Dadelszen P，Singer J，et al. The CHIPS Randomized Controlled Trial（Control of Hypertension in Pregnancy Study）：is severe hypertension just an elevated blood pressure?.Hypertension，2016，68(5)：1153-1159.
7. ACOG Committee Opinion No. 638：First-trimester risk assessment for early- onset preeclampsia. ObstetGynecol，2015，126 (3)：e25-e27.
8. Rolnik DL，Wright D，Poon LC，et al. Aspirin versus Placebo in pregnancies at high risk for preterm preeclampsia. N Engl J Med，2017，377(7)：613-622.
9. Berlin CM，Briggs GG. Drugs and chemicals in human milk.Semin Fetal Neonatal Med，2005，10(2)：149-159.
版權(quán)所有?人民衛(wèi)生出版社有限公司 本內(nèi)容由人民衛(wèi)生出版社審定并提供，其觀點并不反映醫(yī)緯達(dá)或默沙東觀點，此服務(wù)由醫(yī)緯達(dá)與環(huán)球醫(yī)學(xué)資訊授權(quán)共同提供。
您發(fā)現(xiàn)了嗎？
醫(yī)緯達(dá)微信菜單欄也在悄悄發(fā)生變化！
“大咖時間”板塊上線魏麗惠教授和王曉霞教授的精彩訪談，關(guān)注宮頸癌或糖尿病領(lǐng)域的您不容錯過！
醫(yī)緯達(dá)9周年99歸醫(yī)征文活動正在如火如荼進(jìn)行中，點擊“大咖時間”板塊的“99歸醫(yī)”了解更多活動詳情！給醫(yī)緯達(dá)投稿您的初心故事，點燃2019醫(yī)學(xué)圈最熱正能量！
大受歡迎的《默沙東診療手冊》入口再次登陸“最熱推薦”，與“病例參考”“3D解剖學(xué)圖譜”等實用醫(yī)學(xué)資訊助力您的臨床診療工作！
點開醫(yī)緯達(dá)中國菜單欄，探索更多您感興趣的活動及資訊。
