作者：鄭振濤
單位：天津市安仁中醫(yī)院 袁紅霞名中醫(yī)工作室
五苓散出自《傷寒論》，是張仲景的利水名方，具有溫陽化氣利水之功，用以治療包括太陽蓄水證在內(nèi)的多種病證，臨床使用廣泛，效果顯著，堪稱千古利水第一名方。五苓散在藥物組成、配伍特點、主治病機以及服用方法等方面頗具深意，值得中醫(yī)學(xué)者仔細玩味，領(lǐng)會經(jīng)方魅力之所在。
藥物組成比例特點
五苓散中豬苓、白術(shù)、茯苓各一十八銖，澤瀉一兩六銖，桂枝半兩，它們之間的劑量比等于3：3：3：5：2。根據(jù)漢代與現(xiàn)代度量衡的換算，24銖等于1兩，16兩等于1斤，1斤等于現(xiàn)在的250克，進行計量換算五苓散一劑方中各藥物的劑量約為茯苓12克，白術(shù)12克，豬苓12克，澤瀉20克，桂枝8克。而在《金匱要略》中關(guān)于五苓散藥物組成的記載，方劑中藥物的種類沒有改變，而藥物的用量則是按照比例給出，其中澤瀉一兩一分，豬苓、茯苓、白術(shù)各三分，桂枝二分，這里的分不是計量單位，而是比例概念，按照一兩為四分，那么五苓散各藥物之間的劑量組成比依舊是茯苓：白術(shù)：豬苓：澤瀉：桂枝用量比值也是3：3：3：5：2。目前，關(guān)于五苓散的服用方法，包括散劑和湯劑兩種。散劑一般按照原劑量服用，也可以按照劑量固定比服用，而湯劑的服用，則可以參考以上計算出的劑量。自古就有經(jīng)方不傳之秘在于用量。因此，科學(xué)、客觀地把握五苓散的劑量，對于提高臨床療效具有積極作用。
配伍特點
五苓散，作為散劑，取發(fā)散之意，五味藥之間，相互為用，相互為使，從而達到溫陽、化氣、利水、健脾的功效。利水以去水邪停蓄之標(biāo)，溫陽以治水飲內(nèi)停之本，健脾則取五行相克制化之理，培中土以制停水。故張仲景以豬苓、茯苓、澤瀉，導(dǎo)水下行，通利小便；白術(shù)甘溫健脾，助脾運濕；桂枝辛溫，通陽化氣以行水，并兼以解表。五味藥合用，共奏外解表邪，內(nèi)通水腑，導(dǎo)水外出之功。成無己說：“苓者，令也，號令之令矣，通行津液，克伐腎邪，專為號令者，苓之功也”，指出五苓散即為通行水液之方。成無己又說：“水飲內(nèi)蓄，須當(dāng)滲泄之，必以甘淡為主，是以茯苓為君，豬苓為臣，白術(shù)味甘溫，脾惡濕，水飲內(nèi)蓄，則脾氣不治，益脾勝濕，必以甘為助，故以白術(shù)為佐，澤瀉味咸寒，泄飲導(dǎo)溺，必以咸為助，故澤瀉為使，桂味辛熱，腎惡燥，水蓄不行，則腎氣燥，散濕潤燥，可以桂枝為使”。可見，五苓散全方一利、一補、一化，攻補相兼、宣攝闔合，化以助利、補以助化，補化相生，使體內(nèi)停蓄之水一則隨小便而出，一則隨陽氣蒸化布達周身，又可使身體內(nèi)外之陽氣周流氣化，以防水飲再次停蓄。由是觀之，五苓散的配伍特點使得其不僅能治水停之標(biāo)，更重在治水停之本。
主治病機
蓄水證《傷寒論》：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲，令胃氣和則愈，若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之”。本條講大汗出后，一則津液不足，則胃中干燥，當(dāng)少少飲水以自救，待胃氣恢復(fù)，則疾病向愈；若汗出傷陽，陽化氣，氣化則津行，陽氣不足，則膀胱氣化無力，故小便不利，水飲不能布散，故出現(xiàn)口渴，飲水而渴不解，脈浮、微熱則是太陽經(jīng)氣受損，邪氣不解之象。故用五苓散，內(nèi)以化水飲，通行膀胱，外解表邪。病機特點為：太陽經(jīng)氣不利，水飲停蓄膀胱。證候特點：微熱，消渴，小便不利。
水逆證《傷寒論》：“中風(fēng)，發(fā)熱六七日，不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”。本條講水飲內(nèi)停，停蓄膀胱，陽氣不能蒸化水液于全身，霧露之溉不彰，則渴而口燥煩，欲飲水而解，水入體內(nèi)，與停飲相合，則蓄水愈重，便有格拒水飲于上而水入則吐的水逆證。病機與上文相似，證候特點：消渴、渴欲飲水、水入則吐或隨飲隨吐、小便不利。
水痞證《傷寒論》：“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利，五苓散主之”。本條講下法誤傷中陽，陽不化氣，飲不蒸騰，水飲內(nèi)停，影響脾胃氣機斡旋，出現(xiàn)痞滿，誤以為痞證而用瀉心湯中開邪結(jié)，藥不對證，故“與瀉心湯，痞不解”，渴而口燥煩，小便不利，水飲停蓄之明征也，故當(dāng)用五苓散以溫陽化氣利水也。病機特點：水飲停蓄，中焦斡旋失司。證候特點：心下痞滿，渴而口燥煩，小便不利。
煩證《傷寒論》：“病在陽，宜以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，與五苓散”。本條講表陽被寒涼所劫，內(nèi)有水飲停蓄，邪當(dāng)解而不解，故煩躁不安。病機特點：表陽寒遏，水飲不化。證候特點：肉上粟起，彌更益煩，意欲飲水，不渴。
渴證《傷寒論》：“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之”“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草湯主之”“太陽病，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明，小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無所苦，渴欲飲水，少少與之，但以法救之，渴者，宜五苓散”。以上三條皆太陽經(jīng)氣受損，寒水之氣運行失司所致，津液無以上承所致，陳修園謂：“太陽主運行寒水之氣，出入于胸中”。汗出傷陽，太陽經(jīng)氣受損，寒飲不化，故口渴而煩，病機特點：太陽經(jīng)氣受損，寒飲不化。證候特點：發(fā)汗后，煩渴不解，脈浮數(shù)。
霍亂吐瀉《傷寒論》：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之”。本條講霍亂吐瀉，表里兩傷，頭痛、發(fā)熱者，表陽不解也，欲飲水者，水飲不化，津不上承也，當(dāng)用五苓散外疏內(nèi)利以和表里。病機特點：霍亂吐瀉，表里兩傷，表陽不解，津不上承。證候特點：頭痛發(fā)熱、熱多欲飲水者。
痰飲內(nèi)停證《金匱要略》：“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩者，五苓散主之”。本條講中陽不足，痰飲內(nèi)停，故“瘦人而臍下有悸”，阻滯氣機，飲邪上擾清竅，故癲眩而吐涎沫。病機特點：中陽不足，飲邪不化，上擾清竅。證候特點：瘦人，臍下有悸，吐涎沫，癲眩。
綜上可知，五苓散具有外疏內(nèi)利之功，表里同病可用之，如表邪不解，水飲不化；單水飲停蓄者可用之，如水逆證之水入則吐；水飲不化，津不上承的渴證可用之，如汗出而渴者；痰飲內(nèi)停，飲邪不去之證亦可用之，如飲邪上擾清竅之巔眩。可見經(jīng)方之學(xué)習(xí)，重在明晰病機之演變，雖利水一方而有卻諸病之功。
服用方法
關(guān)于服用方法，原文：“上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈。”如法將息。散者，散也，發(fā)散之意，發(fā)表以驅(qū)外邪，散里以和津液，故作散劑以服之，旨在輕清流動而取效速也。白飲，即白米粥，白米粥調(diào)和散劑，一則白飲熱助衛(wèi)陽，甘調(diào)胃氣，一則黏附調(diào)和藥末而易于服用。多飲暖水，水之熱以助藥力，水之味以滋津液，令汗出而病得痊愈。所謂，汗出者，言正汗出也。《素問》：“陽加于陰謂之汗”，張仲景謂：“遍身折折微似有汗”，周身小汗出，此營衛(wèi)調(diào)和之象，疾病向愈之征。葉天士謂：“養(yǎng)陰不在血，而在津與汗”，亦指津和而小汗出，內(nèi)外通調(diào)，病邪自去。雖為將息之法，亦體現(xiàn)張仲景治療外感疾病重視調(diào)和營衛(wèi)的特點。
驗案舉隅
以下為筆者跟診袁紅霞老師門診時記錄的一例病案。
耿某，男，28歲。2017年9月5日就診。
主訴：胃脘、后背脹滿3個月。
現(xiàn)病史：患者1年前闌尾術(shù)后，逐漸出現(xiàn)胃脘部、后背脹滿不適。口服奧美拉唑、莫沙必利等藥物，癥狀加重，做胃鏡提示慢性淺表性胃炎，幽門螺桿菌陰性。后癥狀持續(xù)存在，為求中醫(yī)整體治療，故就診于袁紅霞老師門診。
刻下癥見：患者后背脹滿不適，偶有氣竄兩脅感，胃脘怕涼，四肢發(fā)涼，食涼則瀉，晨起口苦，口渴唇干，不欲飲水，飲水則胃脘脹滿，小便頻并小便不利，大便溏，每日1~2次，諸癥著急生氣后加重，寐差多夢，舌淡紅苔薄，邊有齒痕，脈弦。
辨證：少陽陽明不和兼水飲內(nèi)停，膀胱氣化失司，處以柴胡加龍骨牡蠣湯合五苓散加減。
處方：柴胡15克，黃芩10克，太子參10克，半夏10克，茯神15克，酒軍3克，桂枝10克，生龍牡各30克，澤瀉25克，白術(shù)15克，豬苓15克。7劑。
復(fù)診：服藥7劑后，患者后背脹滿略有緩解口渴唇干減輕，小便通利，他癥從前。上方，改茯神為茯苓，加仙鶴草15克，天花粉10克。繼服14劑。
三診：患者后背脹滿減輕，后背喜搗按，口渴唇干亦有緩解，小便通利，他癥如前，上方去豬苓、澤瀉，加茯苓、甘草、加味旋覆花湯（旋覆花、干姜、甘草、茜草），繼服14劑。
四診：患者后背脹滿明顯減輕，四肢轉(zhuǎn)溫，口渴唇干亦明顯減輕，寐轉(zhuǎn)安，上方加枳殼，繼服14劑。后患者就診多次，均已上方為主，稍作加減。經(jīng)治3月余，后背脹滿不適基本消失，處逍遙散加味疏肝健脾以善后。后隨訪，患者自述癥狀基本消失，偶有脹滿，活動后即可緩解。
按：患者病起于術(shù)后，且失于治療，諸癥漸重，且頑固難除，若后背、胃脘脹滿不適，氣竄至兩脅，此少陽陽明不和之象。《傷寒論》：“傷寒八九日，下之，胸滿，煩，驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”少陽疏機不利，可見胸滿、煩驚（氣竄至兩脅，寐差，夢多），陽明失其通降，可見胃脘牽引后背脹滿不適；唇干口渴，小便不利，飲入胃則脹，多是中陽不振，水飲不化，膀胱氣化失司之征。《傷寒論》：“若脈浮，小便不利，微熱，消渴，五苓散主之”，說明飲邪內(nèi)停，津不上承，可見消渴，膀胱氣化不利，可見小便不利。脈弦主飲邪不化與氣機郁滯，自古便有飲阻氣機之說，其舌淡而有齒痕，又主中陽不振。故處方以柴胡加龍骨牡蠣湯兩和少陽陽明，以五苓散溫陽化氣利水，冀得諸癥少退，患者得安。三診之后，患者已服藥三周余，脹滿不適減輕，唇干口渴大減，小便通利。袁紅霞老師認(rèn)為膀胱氣化得權(quán)，惟中陽困頓，飲邪亦有內(nèi)阻肝經(jīng)之象（后背喜搗按），飲為陰邪，非溫通不主宣達。張仲景有云：“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”“肝著者，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋復(fù)花湯主之”。故去五苓散，再以加味旋覆花湯、茯苓甘草湯溫陽化飲去滯。后飲邪漸化，諸癥漸安，后以逍遙散疏肝健脾以善后。
縱觀全案，最為要者，仍在五苓散方證之辨識。術(shù)后傷陽，本易停飲，久則膀胱氣化不利，若不識此癥，單用藥消導(dǎo)攻伐，理氣破滯，徒傷陽氣，愈治愈重爾。袁師常以“噴壺”為喻，水停壺內(nèi)，若非加壓噴灑（溫陽化氣），安能得霧露之溉？臨證每見水飲停蓄而致口渴、小便不利者，袁師多用五苓散以溫陽化氣治之，多有效驗。
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新媒體編輯：趙 丹
