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講者:楊文英

基礎(chǔ)班
1
答疑


1.甘舒霖40R和諾和銳30怎么替換?

答:甘舒霖40R為普通胰島素占40%、中效胰島素占60%,諾和銳30普通胰島素占30%、中效胰島素占70%。只要將兩者的基礎(chǔ)胰島素等量替換即可,中效部分胰島素易發(fā)生低血糖,諾和銳30相比甘舒霖40R餐時胰島素量減少10%,基礎(chǔ)部分控制達(dá)標(biāo)后可以加用口服藥。
 
2.諾和龍和拜糖平可以合用嗎?

答:可以合用。諾和龍為胰島素促泌劑,尤其可以改善胰島素早相分泌,降低餐后血糖效果較好,拜糖平為餐后血糖吸收延緩劑,可以一定延緩每一個時刻的餐后血糖吸收,不影響諾和龍的促分泌效應(yīng),若擔(dān)心諾和龍用量過大,或擔(dān)心低血糖事件,可以加用拜糖平。只要血糖超過>5mmol/L,諾和龍即可進(jìn)一步促進(jìn)胰島素分泌,更好的控制餐后血糖,合用拜糖平可以減少諾和龍用量,同時可以減少下餐前低血糖血糖反應(yīng)。
 
3.黎明現(xiàn)象和黃昏現(xiàn)象出現(xiàn)的原因一般有哪些?分別該怎么處理?

答:黎明現(xiàn)象是指凌晨4點到6點之間的血糖升高,主要原因為這個時段之間的升糖激素如腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素分泌達(dá)到峰值,而體內(nèi)胰島分泌功能差、空腹胰島素水平低、胰島素抵抗,胰島素降糖作用相對不足,黎明時分血糖升高。加大睡前基礎(chǔ)胰島素劑量加強(qiáng)控制空腹血糖達(dá)標(biāo)。黃昏現(xiàn)象是指下午3、4點至晚餐之前血糖升高,有兩個方面原因:⑴我們測定正常人群基礎(chǔ)胰島素時,發(fā)現(xiàn)除黎明現(xiàn)象無進(jìn)餐時,基礎(chǔ)胰島素需求增加對抗清晨升糖激素作用外,黃昏時出現(xiàn)生理性胰島素需求第二高峰,基礎(chǔ)胰島素需求狀態(tài)高于午餐后及其他時段,若胰島素補(bǔ)充不夠,則會造成晚餐前血糖升高。⑵基礎(chǔ)胰島素水平特別差,如1型糖尿病基礎(chǔ)胰島素分泌嚴(yán)重不足,若前一晚基礎(chǔ)胰島素補(bǔ)充不足,至次日黃昏時基礎(chǔ)胰島素水平低,中餐短效胰島素維持時間短,則會出現(xiàn)晚餐前胰島素需求高,而基礎(chǔ)胰島素水平相對較低,導(dǎo)致晚餐前高血糖。部分患者用基礎(chǔ)胰島素將空腹血糖控制達(dá)標(biāo),但由于需求胰島素不需要那么大量,對胰島素相對敏感,加大睡前胰島素用量,則會出現(xiàn)夜間低血糖,而次日黃昏基礎(chǔ)胰島素水平仍相對較低,因此將基礎(chǔ)胰島素分段處理,睡前予以NPH或地特胰島素,控制基礎(chǔ)血糖,次日早餐前再予以NPH或地特胰島素,因為基礎(chǔ)胰島素嚴(yán)重不足,分段處理可以補(bǔ)充夜間及次日白天基礎(chǔ)胰島素需求量。
 
4.為什么臨床中遇到有的患者餐后兩小時血糖比餐前血糖還低呢?

答:主要有兩種現(xiàn)象:⑴運用糖苷酶抑制劑用量過大,將餐后2小時血糖明顯下降,而實質(zhì)是寡多糖下移至小腸延緩吸收,將餐后血糖后移,致下餐前血糖高。⑵患者基礎(chǔ)胰島素水平低,臨床上多用超短胰島素,起效快,約半小時開始起效,維持時間短,作用3小時左右,可以很好的控制餐后血糖,但基礎(chǔ)胰島素量相對不足,下餐前血糖可能升高。
 
5.打胰島素30R,2次/天,各24u,同時口服二甲雙胍、沙格列汀,餐后血糖可,但空腹仍在10mmol/L左右,請問如何調(diào)整?

答:兩個方案:⑴睡前加用二甲雙胍控制空腹血糖;⑵將晚餐前30R劑量上調(diào),若擔(dān)心夜間低血糖情況,可以換用諾和銳30,按0.4U/Kg計算胰島素用量,相對比較安全,低血糖事件較少。
 
6.脆性糖尿病的用藥指導(dǎo)?對于兒童脆性,可否使用二甲雙胍?

答:兒童1型糖尿病、體型不胖或體型瘦,血糖波動較大的話,首先評估基礎(chǔ)胰島素用量是否充足,若胰島素用量不充分,會影響生長發(fā)育。在基礎(chǔ)胰島素用量充足的情況下,將空腹及每餐前血糖控制達(dá)標(biāo),盡可能控制餐時胰島素用量,則血糖波動會明顯減少,若胰島素總量及基礎(chǔ)餐時胰島素比例合理,血糖仍波動較大,可以輔以糖苷酶抑制劑。基礎(chǔ)胰島素占全天總胰島素用量的40~50%,可以預(yù)防餐時胰島素用量過高引起的低血糖情況。肥胖、有明顯家族史的兒童2型糖尿病可以加用二甲雙胍,有明顯的家族史,體型肥胖,2型糖尿病的注冊受試人群無18歲以下兒童,故適用人群無兒童,但2型兒童糖尿病用藥原則:口服用藥與成人相同。

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