真題演練
A1型題
1. 下列有關病毒性肝炎的敘述，正確的是
A. 甲型肝炎可呈慢性經過
B. 乙型肝炎一般無慢性經過
C. 丙型肝炎易演變為慢性
D. 丁型肝炎一般不演變為慢性
E. 戊型肝炎可呈慢性經過
2. 下列有關重型肝炎的敘述，正確的是
A. 重型肝炎的病死率較低
B. 急性重型肝炎的病程一般不超過14天
C. 急性重型肝炎和亞急性重型肝炎的主要區別是后者肝性腦病出現較早
D. 慢性重型肝炎是指重型肝炎的病程超過24周
E. 在我國以HBV感染所致者最多見
答案：C E
知識點總結
病毒性肝炎（二）
考點六 臨床表現
各型肝炎潛伏期不同，甲型肝炎平均為4周(2~6周),乙型肝炎平均為3個月(1-6個月),丙型肝炎平均為40天(15-180天),丁型肝炎為4~20周,戊型肝炎平均為6周(2~9周)。
1.急性肝炎
(1)急性黃疸型肝炎
①黃疸前期(持續數日至2周,平均1周),起病急,主要以消化道癥狀及乏力最常見。
流感樣癥狀:畏寒、發熱、頭痛、乏力。
消化道癥狀:納差、厭油、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。
期末:尿液變為濃茶色。
體征:可有右上腹叩擊痛。
②黃疸期(持續2-6周),出現肝細胞性黃疸表現。
黃疸加深階段,消化道癥狀重;黃疸減退階段,消化道癥狀減輕。
大便顏色變淺、皮膚瘙癢、心動過緩、肝大,部分有輕度脾大。
③恢復期(持續數周至4個月,平均1個月),癥狀消失,肝、脾回縮,肝功能復常。
(2)急性無黃疸型肝炎
①可發生于五型肝炎中任何一型,發生率遠高于黃疸型,成為更重要的傳染源。
②無黃疸,但可轉為黃疸型。
③癥狀較黃疸型為輕。
④多數病例只有ALT活力增高。
⑤患者能保持一定的工作能力且可迅速恢復;少數轉變為慢性,常由于未能及時休息治療所致。
(3)急性肝炎各型臨床特點
①甲、戊型:起病相對較急,有明顯癥狀;急性黃疸型肝炎較多,戊型病情較重;不轉化為慢性肝炎。
②乙、丙、丁型:起病相對較慢,無明顯癥狀;黃疸發生率相對較低;可轉化為慢性。
2. 慢性肝炎
肝炎癥狀持續或反復發作病程超過6個月者,按病情輕重分為輕、中、重度,只有乙、丙、丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎。
(1)輕度
癥狀:輕度乏力、消化道癥狀、低熱等。
體征:可有輕度脾大。
實驗室檢查:ATL反復輕度升高。
預后:大多恢復,少數轉為中度。
(2)中度
癥狀:明顯(消化、神經系統癥狀)。
體征:肝脾大,質地Ⅱ度,可有肝掌、蜘蛛痣。
實驗室檢查:A/G比例、肝纖維化指標異常,自身抗體陽性。
(3)重度
癥狀進一步加重,并出現早期肝硬化的表現。
癥狀:乏力、食欲不振、腹脹、尿黃、便溏。
體征:肝病面容、肝掌、蝴蛛痣、脾大。
實驗室檢查:ALT和/或AST反復或持續升高,白蛋白降低或A/G比值異常,丙種球蛋白明顯升高。
除前述條件外,凡白蛋白≤32g/L,膽紅素大于5倍正常值上限,40%<凝血酶原活動度＜60%,膽堿酯酶<4500U/L,四項檢測中有一項達上述程度者即可診斷為重度慢性肝炎。
3. 重型肝炎
五型均可引起重型肝炎(占0.2%~0.5%),以HBV或肝炎病毒的重疊感染為多見。
臨床特點:進行性加深的深度黃疸伴嚴重的消化道癥狀和極度的乏力、膽酶分離、PTA≤40%。
癥狀:高度乏力、納差、黃疸、出血傾向。
體征:肝濁音界縮小、腹水征陽性、高度黃疸、大片淤斑。
并發癥:出血傾向(皮膚黏膜出血、消化道出血);腹水(胸水);肝腎綜合征;肝性腦病;肝肺綜合征;嚴重感染;電解質紊亂;酸堿失衡。
急性
重型肝炎
亞急性
重型肝炎
慢性
重型肝炎
兩周內出現極度乏力,消化道癥狀明顯,迅速出現Ⅱ度以上肝性腦病,肝臟縮小,凝血酶原時間延長,PTA≤40%
急性起病,15天~24周出現重型肝炎表現,凝血酶原時間明顯延長,PTA≤40%,黃疸迅速加深,每日上升≥17.1μmol/L或血清膽紅素大于正常值上限的10倍
腦病型:首先出現Ⅱ度以上肝性腦病
腹水型:首先出現腹水及相關表現
臨床表現同亞急性重型肝炎,有慢性肝病的病史、臨床癥狀和體征,以及實驗室指標改變
根據病情的嚴重程度,亞急性重型和慢性重型肝炎可分為早、中、晚三期。
①早期:患者有重型肝炎的表現或已經病理學證實,但未發生明顯的腦病,亦未出現腹水。
②中期:有Ⅱ度肝性腦病和/或明顯腹水或出血傾向,20%<PTA≤30%。
③晚期:有難治性并發癥,如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴重出血傾向(注射部位淤斑等)、嚴重感染,難以糾正的電解質紊亂或Ⅲ度以上肝性腦病、腦水腫,PTA≤20%。
2006年制訂的《肝衰竭診療指南》將肝衰竭分為四類:
①急性肝衰竭:起病急,發病2周內出現Ⅱ度以上肝性腦病。
②亞急性肝衰竭:起病較急,發病15日-26周內出現肝衰竭癥候群。
③慢加急性(亞急性)肝衰竭:在慢性肝病基礎上出現的急性肝功能失代償。
④慢性肝衰竭:出現腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等。
4. 淤膽型肝炎
以肝內膽汁淤積為主要表現的一種特殊類型。
癥狀:皮膚瘙癢,大便灰白。
體征:有明顯肝臟大。
實驗室檢查:肝功能檢查血清膽紅素明顯升高(常高于正常值10倍),以直接膽紅素為主,PTA>60%或應用維生素K肌內注射后1周可升至60%以上,血清膽汁酸、谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶、膽固醇可明顯升高,黃疸常持續3周以上,并除外其他原因引起的肝內外梗阻性黃疸者,可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎或肝硬化基礎上發生前述臨床表現者,可診斷為慢性淤膽型肝炎,預后差。
5. 肝炎肝硬化
早期肝硬化須依靠病理診斷,B超、CT或MRI及腹腔鏡等檢查有輔助診斷意義。
凡慢性肝炎患者具有肯定的門脈高壓證據(如腹壁及食管靜脈曲張、腹水),影像學檢查肝臟縮小、脾臟增大、門靜脈增寬,且除外其他引起門靜脈高壓原因者,均可診斷為肝炎肝硬化。
(1) 肝炎肝纖維化
主要根據組織病理學檢查結果診斷,B超檢查結果可供參考。肝纖維化的血清學指標如透明質酸、Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層連蛋白等指標與肝纖維化有一定相關性,但不能代表肝組織纖維沉積的量,更不能代替肝穿刺活組織學檢查。
(2) 肝炎肝硬化
是慢性肝炎的發展結果,肝組織病理學表現為彌漫性肝纖維化及假小葉形成。
①代償性肝硬化:指早期肝硬化。可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀,但無明顯肝功能衰竭表現。血清白蛋白降低,但仍≥35g/L,膽紅素≤35μmol/L,PTA>60%。血清ALT和AST輕度升高,AST可高于ALT,γ-谷氨酰轉肽酶可輕度升高。可有門脈高壓癥,如輕度食管靜脈曲張,但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。
②失代償性肝硬化:指中晚期肝硬化。有明顯肝功能異常及失代償征象,如血清白蛋白<35g/L,A/G<1.0,黃疸明顯,膽紅素>35μmol/L,ALT和AST升高,凝血酶原活動度<60%。患者可出現腹水、肝性腦病及門脈高壓引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。
肝硬化的影像學表現:B超檢查可見肝臟縮小,肝表面明顯凹凸不平,呈鋸齒狀或波浪狀,肝邊緣變鈍、肝實質回聲不均、增強,呈結節狀,門靜脈和脾靜脈內徑增寬，肝靜脈變細,扭曲,粗細不均,腹腔內可見液性暗區。
6. 隱匿性慢性乙型肝炎
血清HBsAg陰性,但血清和(或)肝組織中HBV DNA陽性,并可有慢性肝炎的臨床表現。除HBV DNA陽性外,患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽性,但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學標志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。
7.HBV攜帶者
(1)慢性HBV攜帶者
多為處于免疫耐受期的慢性HBV感染者。血清HBsAg和HBV DNA陽性，HBeAg或抗-HBe陽性,1年內連續隨訪3次以上,血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學檢查無明顯異常。
(2)非活動性HBsAg攜帶者
血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性, HBV DNA低于最低檢測限,1年內連續隨訪3次以上,ALT均在正常范圍,肝組織學檢查病變輕微。
編輯：青檸
