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第三節 痿證

【復習點睛】痿證是臨床常見的肢體經絡病證，考研試題涉及較多,此病以“肢體痿弱無力”為特點，應重點掌握病因病機和分證論治，另外，《內經》 中有關痿證的論述也應熟悉。

考點一：痿證的概念及歷史沿革

1. 痿證的概念   

痿證是指肢體筋脈弛緩,軟弱無力,不能隨意運動,或伴有肌肉萎縮的一種病證。臨床以下肢痿弱較為常見，亦稱“痿躄”。“痿”是指痿弱不用，“躄”是指下肢軟弱無力，不能步履之意。

2. 痿證的歷史沿革

(1) 《內經》對本病論述頗詳,闡述了痿證的病因病機，病證分類及治療原則。《素問·痿論》指出本病的主要病機是“肺熱葉焦”,肺燥不能輸精于五臟,因而五體失養,肢體痿軟。還將痿證分為皮、脈、筋、骨、肉五痿,以示病情的淺深輕重以及與五臟的關系。在治療上,《素問·痿論》提出“治痿獨取陽明”的基本原則,其理論依據是:“陽明者,五臟六腑之海,主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。”

(2) 朱丹溪認為痿證有濕熱、濕痰、氣虛、血虛、瘀血之別,提出了“瀉南方,補北方”的治療原則,“瀉南方則肺金清而東方不實…補北方則心火降而西方不虛。”

(3)  《臨證指南醫案·痿》鄒滋九按:“夫痿證之旨,不外乎肝腎肺胃四經之病。”

考點點撥

此考點是痿證的歷史沿革,應重點掌握《內經》對痿證闡述中的“治痿者獨取陽明”。

考點二：痿證的病因病理

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1.病機   ①感受溫毒。②濕熱浸淫。③飲食毒物所傷。④勞病體虛。⑤跌仆瘀阻。

2.病機   痿病的病變部位在筋脈肌肉,但根在于五臟虛損。肺主皮毛,脾主肌肉,肝主筋，腎主骨，心主血脈,五臟病變,皆能致痿,且臟間常相互影響。本病以熱證、虛證為多,虛實夾雜者亦不少見。本病病理因素有溫邪、濕熱和瘀血。

3. 病理轉化   久痿虛極,脾腎精氣虛敗，病情危篤。足少陰脈貫行舌根,足太陰脈上行夾咽, 連舌本，散于舌下。脾腎精氣虛損則舌體失去支持，脾氣虛損,無力升清,腎氣虛衰,宗氣不足, 可見舌體癱軟,呼吸和吞咽困難等兇險之候。

考點三:痿證的辨證論治

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辨證要點

①辨臟腑病位,區分在肺、在脾胃、在肝腎之不同。②辨標本虛實,痿證以虛為本,或本虛標實。

治療原則

①痿證的治療,虛證宜扶正補虛為主,脾胃虛弱者益氣健脾,肝腎虧虛者滋養肝腎。實證宜祛邪和絡為主,肺熱津傷者清熱潤燥,濕熱浸淫者清熱利濕,瘀阻脈絡者活血行瘀。虛實兼夾者扶正和祛邪并施。②《內經》提出“治痿者獨取陽明”的治則,是指從補脾胃、清胃火、祛濕熱以滋養五臟的一種重要措施。③痿證不可妄用風藥,這是另一重要的治痿原則,若誤用之,陰血愈燥,釀成壞病,正如《丹溪心法·痿》云:“痿證斷不可作風治而用風藥。

分證論治:

記憶歌訣

證型口訣:肺熱濕熱絡瘀阻,脾胃虛弱肝腎虧。

方藥口訣:肺熱津傷清燥湯,濕熱浸淫加二妙,圣愈還五絡瘀阻,參苓補中脾胃虛,肝腎虧虛虎潛丸。

1.肺熱津傷證

臨床表現:發病急,病起發熱,或熱后突然出現肢體軟弱無力,較快發生肌肉瘦削,皮膚干燥，心煩口渴，咳嗆少痰，咽干不利,小便黃赤或熱痛,大便干燥，舌質紅,苔黃,脈細數。

治法:清熱潤燥，養陰生津。

代表方:清燥救肺湯加減。

2.濕熱浸淫證

臨床表現:起病較緩,逐漸出現肢體困重,痿軟無力,尤以下肢或兩足痿弱為甚,兼見微腫，手足麻木,捫及微熱,喜涼惡熱，或有發熱,胸腕痞悶，小便赤澀熱痛。舌質紅,舌苔黃膩、脈濡數或滑數。

治法:清熱利濕，通利經脈。

代表方:加味二妙丸加減。

3.脈絡瘀阻證

臨床表現:久病體虛，四肢痿弱,肌肉瘦削,手足麻木不仁,四肢青筋顯露,可伴有肌肉活動時隱痛不適,舌痿不能伸縮,舌質暗視或有瘀點,瘀斑,脈細澀。

治法:益氣養營，活血行瘀。

代表方:圣愈湯、補陽還五湯加減。若見肌膚甲錯，形體消瘦，手足痿弱，為瘀血久留，可用圣愈湯送服大黃?蟲丸、補虛活血，以丸圖緩。

4.脾胃虛弱證

臨床表理:起病緩慢,肢體軟弱無力逐漸加重,神疲肌倦,肌肉萎縮,少氣懶言,納呆便溏，面色白或萎黃無華,面浮。舌淡苔薄白,脈細弱。

治法:補中益氣，健脾升清。

代表方:參苓白術散,補中益氣湯加減。前方健脾益氣利濕,后方健脾益氣養血。肥人痰多或脾虛濕盛,可用六君子湯加減。

5.肝腎虧損證

臨床表現:起病緩慢,漸見肢體痿軟無力,尤以下肢明顯,膝酸軟,不能久立,甚至步履全廢, 腿脛大肉漸脫,或伴有眩暈耳鳴,舌咽干燥,遺精或遺尿,或婦女月經不調。舌紅少苔,脈細數。

治法:補益肝腎,滋陰清熱。

代表方:虎潛丸加減。若病久陰損及陽，陰陽兩虛，兼有神疲,祛寒怕冷,陽痿早泄,尿頻而清，婦女月經不調,脈沉細無力,服用鹿角膠丸、加味四斤丸;熱甚者,可去鎖陽、干姜,或服用六味地黃丸加牛骨髓,鹿角膠、枸杞子滋陰補腎,以去虛火;陽虛畏寒,脈沉弱，加右歸丸加減。

編輯：芩黛