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第三節痰飲（二）
考點四:苓桂術甘湯與甘遂半夏湯治療飲停于胃的鑒別診斷
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痰飲(狹義)的病因是素體脾虛,運化不健,復加飲食不當,或外濕所傷,而致脾陽虛弱, 飲留胃腸。由于虛實主次的不同,可以分為兩類:
1.脾陽虛弱 癥見心下痞悶,胃中有振水音,脘腹喜溫畏冷,背寒,嘔吐清水痰涎,水入易吐,口渴不欲飲,心悸氣短,頭昏目眩,食少，大便或溏,形體逐漸消瘦,舌苔白滑,脈弦細而滑。治療應溫脾化飲。方用苓桂術甘湯,溫脾陽,利水飲。藥用桂枝、甘草,通陽化氣;白術、茯苓,健脾滲濕。
2.飲留胃腸 癥見心下堅滿或痛,自利,利后反快,雖利心下續堅滿;或水走腸間,瀝瀝有聲,腹滿、便秘、口舌干燥,舌苔膩、色白或黃,脈沉弦或伏。治療應攻下逐飲,方用甘遂半夏湯,攻守兼施,因勢利導,藥取甘遂、半夏逐飲降逆;白芍、蜂蜜,酸甘緩中,以防傷正,借甘遂、甘草相反相激,祛逐留飲。
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此考點需重點掌握兩者不同的病因病機及選方思路。
考點五:痰的疾病轉化
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痰、飲、水、濕同出一源,俱為津液不歸正化,停積而成。從形質言,飲為稀涎,痰多厚濁，水屬清液,濕性黏滯;從病證言,飲之為病,多停于體內局部,痰、濕為病,無處不到,變化多端,水之為病,可泛濫體表、全身;從病理屬性而言,飲主要因寒積聚而成,痰多因熱煎熬而成，水屬陰類，由于導致發病之因不一,而有陽水、陰水之分，濕為陰邪,但無定體,可隨五氣從化相兼為病。合而言之,因四者源出一體,在一定條件下又可相互轉化。
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此考點熟悉痰、飲、水、濕四者不同表現特點即可。
考點六:痰飲的臨證備要
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1. 扶正與祛邪相宜 因攻下傷正,因此在攻下之后又當扶脾益氣以固其本。
2. 注意病證轉化 痰飲的轉歸,主要表現為脾病及肺、脾病及腎、肺病及腎。若腎虛開闔不利,痰飲也可凌心、射肺、犯脾。另一方面,痰飲多為慢性病,病程日久,常有寒熱虛實之間的相互轉化。而且飲積可以生痰,痰瘀互結,證情更加纏綿。故應注意對本病的早期治療。
3. 關于痰的形質 根據痰的形質不同,可分為有形之痰和無形之痰 。本節痰飲屬有形之痰的范圍。古人所謂百病多有兼痰者、怪病多從痰治等,多指無形之痰。
真槍實練
1
（單選）飲證與水腫,同為津液病變,其不同在于
A.邪在表與在里
B.正虛與邪盛
C.飲邪的多少
D.局部與全身
E.上部與下部
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答案與解析:D。飲之為病,多停留于體內局部,水之為病,可泛溢體表全身。
2
（多選）下列何方治療支飲
A.苓甘五味姜辛湯
B.小青龍湯
C.木防已湯
D.苓桂術甘湯
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答案與解析:ABCD。支飲寒飲伏肺證治宜溫肺化飲，方用小青龍湯;體虛表證不著者，可改用苓甘五味姜辛湯;若邪實正虛,飲郁化熱,當行水散結,補虛清熱,用木防已湯;若脾腎陽虛，宜溫補脾腎,以化水飲,偏于脾陽虛者,方用苓桂術甘湯。
3
（單選）治療飲證的總則是
A.發汗
B.利水
C.逐飲
D.溫化
E.祛濕
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答案與解析:D。飲為陰邪,遇寒則聚,得溫則行，因而痰飲的治療主以溫化為原則。
4
（單選）水飲在胃,化熱傷陰時應用何方治療為佳
A.黃芩溫膽湯
B.大半夏湯
C己椒藶黃湯
D.木防己湯
E.甘遂半夏湯
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答案與解析:E。甘遂半夏湯攻守兼施,因勢利導,用于水飲在胃。藥取甘遂、半夏逐飲降逆;白芍、蜂蜜酸甘緩中,以防傷正,借甘遂、甘草相反相激,祛逐留飲。
5
（多選）患者胸脅支滿,心悸氣短,頭昏目眩背寒肢冷,足脛浮腫,咯痰清稀,動則喘促,舌胖大苔白滑,脈沉細而滑,治療宜選用
A.小青龍湯
B.苓桂術甘湯
C.真武湯
D.金匱腎氣丸
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答案與解析:BCD。為支飲脾腎陽虛型,治宜溫補脾腎,以化水飲,可用金匱腎氣丸,真武湯,苓桂術甘湯。
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（單選）治療邪犯胸肺之懸飲宜選用
A.柴枳半夏湯
B.椒目瓜蔞湯
C.香附旋覆花湯
D.己椒藶黃丸
E.柴胡疏肝散
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答案與解析:A。懸飲犯胸肺治宜和解宣利,方用柴枳半夏湯加減。
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（單選）治療懸飲邪犯胸肺證,應首選
A.椒目瓜蔞湯
B.己椒藶黃丸
C.柴枳半夏湯
D.大青龍湯
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答案與解析:C。本題旨在考查考生對痰飲辨證論治的掌握情況。懸飲邪犯胸肺證多為時邪外 襲,邪侵胸脅,少陽樞機不和所致。治宜和解少陽，宣利樞機,方藥首選柴枳半夏湯。椒目瓜萎湯主要治療懸飲水留脅下證;已椒藶黃丸攻逐水飲,用于治療痰飲飲留于腸;大青龍湯有發表清里之功,常用于治療表寒外束,飲郁化熱之溢飲。
8
（多選）運用攻下逐飲法治療痰飲,可選用
A.甘遂半夏湯
B.椒目瓜蔞湯
C.葶藶大棗瀉肺湯
D.己椒藶黃丸
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答案與解析:AD。此題旨在考查攻下逐飲法治療痰飲。A選項甘遂半夏湯具有攻逐水飲功用 （甘遂為峻下逐水藥),本方攻守兼施,因勢利導,用于水飲在胃。B選項椒目瓜蔞湯由椒目、瓜 蔞仁、葶藶子、桑白皮、蘇子、半夏、茯苓、橘紅、蒺藜、生姜組成,全方沒有峻下藥,也就無所謂攻下逐飲。C選項此方亦無攻下逐飲之功。D選項已椒藶黃丸為前后分消之品。其中防己、椒目、葶藶子能瀉水,而大黃能攻下,共成攻下逐飲之功,可用于痰飲中飲留胃腸證,一般用治水飲在腸,飲郁化熱之證。
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此考點主要考查四飲的臨證選方,其中重點為痰飲和支飲的用方。
編輯：小醒
