結直腸癌分子分類

學者很早就提出CRC的多步驟發生過程，即上皮細胞累積多個分子突變后轉化為惡性細胞。然而不同腫瘤間遺傳學和表觀遺傳學事件差別很大，因此CRC并不是單一疾病。

事實上，可以根據分子改變分類，預測疾病自然過程、對治療反應以及評估病因學和分子亞型間的關系，后者還可用于優化預防策略。不過在確定分子分類標志時有一些關鍵問題需要注意：

首先，分子面貌是否可以反應基因組變化，要注意混雜因素；

其次，分子改變本身是否可啟動癌癥或促進癌癥進展。

結直腸癌中的BRAF突變

RAF家族蛋白包括ARAF、BRAF和CRAF（RAF-1）。BRAF基因編碼MAPK途徑的蛋白激酶，600密碼子突變導致BRAF蛋白結構性活化，誘導MAPK途徑活化。BRAF錯義突變發生于5-10%轉移性結直腸癌（MCRCs），患者對標準化療反應差，中位PFS和OS只有2.5個月和不足1年，因此迫切需要新的治療手段。

BRAF突變與微衛星不穩定和CpG島甲基化表型（CIMP）相關，而KRAS突變最常見于微衛星穩定和CIMP-低腫瘤。CIMP癌癥對不同化療（CT）的反應如何？假說認為CIMP腫瘤抑制γ-谷氨酰水解酶，增加細胞內葉酸水平，對5-FU治療反應更佳。盡管假說提出CRCs會從輔助化療中獲益，但實際上研究結論不一致，甚至截然相反。

造成相互矛盾的結果可能與如下因素有關：定義的不同，CIMP標志的界值不同，選擇的基因組合不同，評估CIMP狀態使用技術的不同所致。目前NCCN指南中仍不推薦II期CIMP腫瘤化療。由于數據不統一，CIMP的5-FU治療預測作用仍不清楚，需要更多研究。

有研究顯示BRAF是生存減低的獨立因素，也是預測抗EGFR治療是否獲益的標志。回顧性研究評估了BRAF突變MCRC中抗EGFR治療的作用，結果BRAF突變導致患者對抗EGFR治療反應極差，顯示出不良預后，而貝伐單抗與FOLFOXIRI聯合能改善PFS和OS。這就提出如何克服BRAF突變MCRC中的抗EGFR治療耐藥。

針對BRAF途徑的靶向治療

為了克服BRAF突變MCRC中抗EGFR治療耐藥，進行了大量研究，針對BRAF途徑、可能有助于克服抗EGFR治療耐藥的靶向藥物包括索拉非尼，臨床前研究顯示能抑制包括BRAF在內的多種激酶活性；GDC-0879是選擇性RAF抑制劑，臨床前研究顯示能持續抑制腫瘤并獲得更長OS。

已進入臨床研究的藥物包括PLX4720 （威羅非尼），是BRAF V600E蛋白的選擇性抑制劑，對野生型BRAF無抑制作用，與黑色素瘤中的良好療效相反，威羅非尼靶向CRC中BRAF突變的治療反應率很低；PLX4032也是小分子BRAFV600E抑制劑，治療MCRC時反應率僅有5%；一項I期研究顯示BRAF抑制劑達拉非尼治療9例MCRC，只有1例顯示OR；曲美替尼是MEK1/MEK2抑制劑（BRAF下游），治療BRAF突變CRC療效似乎欠佳。

單獨BRAF抑制劑治療MCRC的耐藥機制

BRAFV600E突變CRC似乎對BRAF抑制劑天然耐藥，根據是否依賴ERK信號途徑對耐藥機制分類，ERK依賴性耐藥需要MEK1活性突變、COT過表達、NRAS活性突變、高CRAS活性和BRAFV600E不同片段拼接或表達；ERK非依賴性機制包括IGF1R活化，HGF高度擴增和PI3K及PDGFRβ過表達。同一患者不同轉移灶可能共存多個耐藥機制。

BRAFV600E突變CRC中，BRAF基因擴增是已知的BRAF和MEK耐藥機制；有研究發現EGFR在BRAF抑制治療耐藥中具有關鍵作用，因為RAF抑制時可導致EGFR快速反饋性活化，研究還發現CRC細胞較黑色素瘤細胞攜帶更多磷酸化的EGFR以及通過EGFR再活化的MAPK途徑。

克服BRAF抑制耐藥需要多途徑的聯合靶向治療

由于不同受體酪氨酸激酶（RTK）信號瀑布中存在交叉，注定靶向單一靶點無效，采用單藥阻滯時，會通過其它途徑避開阻滯，因此聯合BRAF抑制與抗EGFR、MEK抑制或PI3K抑制可能會克服對BRAF抑制的原發耐藥。

已有報道達拉非尼+曲美替尼雙抑制能改善治療活性，5/43患者部分緩解，24/43例疾病穩定。一項I期研究顯示選擇性BRAFV600E抑制劑LGX818聯合西妥昔單抗±PI3K抑制劑（alpelisib）治療54例BRAF突變MCRC，三藥組的RR和PFS較二藥組改善。一項I/II期研究中采用達拉非尼+帕尼單抗、曲美替尼+帕尼單抗和達拉非尼+帕尼單抗+曲美替尼治療，結果顯示三藥聯合治療較二藥療效更佳。

Yaeger的研究顯示帕尼單抗+威羅非尼可使部分BRAF突變MCRC獲得緩解，該研究進一步測序分析顯示WNT途徑改變在過度突變的BRAF突變CRC中并不多見，WNT途徑是通過鋸齒狀瘤發生腫瘤，而傳統途徑是由腺瘤發展為腫瘤；5例顯示有TP53改變，說明P53失活在BRAF突變CRC中發揮作用；2例為PI3K途徑活性突變，對治療反應不明顯，提示PI3K活化會影響EGFR和RAF聯合治療的療效。

最近研究顯示獲得性RAF抑制耐藥是由于ERK未能充分抑制所致，研究顯示威羅非尼+帕尼單抗能明顯阻滯ERK信號，但程度變化大，威羅非尼的藥物研究顯示ERK抑制是抑制腫瘤生長所必需，即便有少量殘留也足以維持腫瘤生長，同時發現細胞周期素D1抑制不完全，因此細胞周期素D1有可能用作不完全阻滯的標志。不過這些都需要進一步研究。

一項Ib研究采用威羅非尼+依立替康+西妥昔單抗治療，下調因BRAF抑制導致的EGFR活化，ORR有改善，據此一項II期SWOG 1406研究將進一步評估。另一項II期MO29112研究正在進行，FOLFOX+貝伐單抗治療后無進展患者隨機接受5-FU/葉酸+西妥昔單抗+威羅非尼或氟脲嘧啶+貝伐單抗維持治療，評估其療效與安全性。

BRAF抑制聯合PI3K/mTOR雙重抑制可誘導腫瘤更好的縮小。有研究顯示BRAF突變MCRC接受RAF+EGFR抑制劑或RAF+MEK抑制劑治療產生獲得性耐藥時發生BRAF擴增、ARAF突變、KRAS擴增或MEK1突變，加入ERK抑制劑能抑制MAPK活化克服耐藥，因此需要更多聯合治療的研究來改善治療有效性。MET基因表達可能也是BRAF和EGFR抑制治療獲得性耐藥的機制之一。

研究顯示全RAF抑制劑對BRAF突變黑色素瘤和CRC細胞株有治療作用，對選擇性BRAF抑制劑或BRAF+MEK抑制耐藥的CRC也有療效。全RAF抑制劑為復發患者提供了二線治療可能。

結語

BRAFV600E突變是CRC的預測標志和不良預后標志，靶向BRAF治療目前還不成熟，主要由于耐藥或其它途徑活化所致，根據這一機制提出同時靶向幾個異常途徑的治療策略。目前用于靶向BRAFV600E突變的藥物有PLX3603、LGX818、達拉非尼、威羅非尼和PLX4032，但需要與PI3K、MEK或EGFR抑制劑聯合才能發揮作用。需要更多研究探討這種治療策略的價值，更好的選擇患者使其從治療中獲益。