醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度
目錄
一、首診負(fù)責(zé)制
二、三級(jí)醫(yī)師查房制度
三、疑難、危重病例討論制度
四、危重病人搶救工作制度
五、死亡病例討論制度
六、術(shù)前討論制度
七、分級(jí)護(hù)理制度 (一)特級(jí)護(hù)理 (二)一級(jí)護(hù)理 (三)二級(jí)護(hù)理 (四)三級(jí)護(hù)理
八、查對(duì)制度 (一)臨床查對(duì)制度 (二)輸血查對(duì)制度 (三)手術(shù)查對(duì)制度 (四)發(fā)藥查對(duì)制度 (五)醫(yī)技檢查查對(duì)制度 (六)供應(yīng)室查對(duì)制度
九、交接班制度 (一)醫(yī)師值班、交接班制度 （二）護(hù)理值班、交接班制度
十、臨床用血管理制度
十一、醫(yī)療會(huì)診管理制度 (一)院內(nèi)會(huì)診制度 (二)邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診制度 (三)應(yīng)邀外出會(huì)診制度 （四）會(huì)診管理制度
十二、病歷書寫與管理制度 (一)病歷書寫規(guī)范 (二)病歷質(zhì)量控制 (三)病案管理制度
十三、手術(shù)分級(jí)管理制度
十四、新技術(shù)準(zhǔn)入制度
十五、醫(yī)患溝通制度
十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度
一、首診負(fù)責(zé)制度
1、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診病人、 特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。
2、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史采集、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外、對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療;對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療、 邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診、診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。
3、診斷明確須住院治療的急、危、重病人、必須及時(shí)收入院、如因本院條件所限、確需轉(zhuǎn)院者、按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。
4、如遇危重病人需搶救時(shí)、首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作、不得以任何理由拖延和拒絕搶救。
5、對(duì)已接診的病人、需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的、首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。
6、醫(yī)務(wù)科對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)和處理。
7、急診病人由分診鑒別臺(tái)護(hù)士簽署就診科室、首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄、完善有關(guān)檢查并給予積極處理、若確屬他科情況及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診、直到會(huì)診科室簽署接受意見(jiàn)后方可轉(zhuǎn)科。
8、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故、給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者、由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。
二、三級(jí)醫(yī)師查房制度
(一)科主任查房制度
1、每周查房1—2 次、應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。
2、解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃、決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。
3、抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、改正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。
4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房、以提高教學(xué)水平。
5、聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)、提出解決問(wèn)題的辦法或建議、以提高管理水平。
(二)主治醫(yī)師查房制度
1、每日查房一次、應(yīng)有本病房住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。
2、對(duì)所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房、確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施、了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。
3、對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房、如住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到、提出有效和切實(shí)可行的處理措施、必要時(shí)進(jìn)行晚查房。
4、對(duì)新入院病人必須進(jìn)行新病人討論、對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例、進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論、查明原因。
5、疑難危急病例或特殊病例、應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排科主任查房。
6、對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房、結(jié)合實(shí)際、系統(tǒng)講解、不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。
7、系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄、詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況、嚴(yán)密觀察治療效果等、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和處理問(wèn)題。
8、檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑、避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生、簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方、檢查病歷首頁(yè)并簽字。
9、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問(wèn)題。
10、注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見(jiàn)、協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。
(三)住院醫(yī)師查房制度
1、對(duì)所管的病人每日至少查房一次、一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次、 危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)、發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。
2、對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。
3、及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單、及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見(jiàn)并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。
4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。
5、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況、并主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。
6、做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作、介紹病情或報(bào)告病例。
三、疑難、危重病例討論制度
1、疑難、危重病例討論目的在于盡早明確診斷、制定最佳治療方案、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全、是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施、是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。
2、凡入院二周以上診斷不明或者療效較差的病例;住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變; 病情復(fù)雜、疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見(jiàn)疾病;病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。
3、討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定、科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)主持、本科(組)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參加、必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加、特殊情況也可邀請(qǐng)職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會(huì)。
4、討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備、必要時(shí)提前將病例資料整理提交給參加討論人員;討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病史、病情及診療經(jīng)過(guò);主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情、提出開(kāi)展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問(wèn)題; 參加討論的人員針對(duì)該案例充分發(fā)表意見(jiàn)和建議;最后由主持人進(jìn)行總結(jié)、并確定進(jìn)一步診療方案。
5、討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記、附病歷存檔。
四、危重病人搶救工作制度
1、為及時(shí)有效搶救急危重病員、提高搶救成功率制定本制度。
2、搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師資格或以上人員主持。接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病員病情危重應(yīng)立即進(jìn)行搶救、同時(shí)將情況報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕急救處置。
3、搶救過(guò)程中需請(qǐng)他科會(huì)診或者協(xié)助搶救、應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加、緊急情況可以口頭或者電話通知。
4、各科室接到搶救急會(huì)診通知、應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救工作、主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無(wú)法及時(shí)會(huì)診、應(yīng)由值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救、同時(shí)將情況向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)、上級(jí)醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)、指導(dǎo)搶救工作。
5、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)、執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程、尊重患者及家屬的知情同意權(quán)、嚴(yán)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
6、因緊急搶救實(shí)施口頭醫(yī)囑、護(hù)士必須復(fù)述一遍、確定無(wú)誤后執(zhí)行、醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。
7、搶救過(guò)程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時(shí)、詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄、搶救過(guò)程中來(lái)不及記錄的、應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。
8、對(duì)于不宜搬動(dòng)的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救、待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)病房進(jìn)一步處理、對(duì)立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病房醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班、需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。
9、遇重大搶救、突發(fā)公共事件應(yīng)按照相關(guān)預(yù)案的規(guī)定及時(shí)報(bào)告、組織搶救。凡涉及法律糾紛的病員、在積極救治的同時(shí)應(yīng)向有關(guān)部門報(bào)告。
10、各科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)、及時(shí)消毒滅菌、整理補(bǔ)充、班班清點(diǎn)交接、確保齊全完備、隨時(shí)可用。
11、科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)搶救病例組織討論、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、不斷提高危重病人搶救水平。
五、死亡病例討論制度
1、為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)、提高搶救成功率、降低臨床死亡率制定本制度。
2、凡死亡病例、一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論、特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論、待尸檢病理報(bào)告后進(jìn)行、但一般不超過(guò)二周。
3、死亡病例討論由科主任主持、醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加、必要時(shí)、醫(yī)務(wù)科派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄、并摘要記入病歷。
4、死亡病例討論必須明確以下問(wèn)題: (1)死亡原因。(2)診斷是否正確。(3)治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(5)今后的努力方向。
六、術(shù)前討論制度
1、術(shù)前討論是防止疏忽、差錯(cuò)、保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一、必須認(rèn)真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時(shí)進(jìn)行、也是對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。
2、凡大、中型手術(shù)以及新開(kāi)展的手術(shù)、均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。急診手術(shù)時(shí)間不允許進(jìn)行術(shù)前討論、中型手術(shù)由主治醫(yī)師以上確定手術(shù)方案、大型手術(shù)由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術(shù)方案。
3、中型手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長(zhǎng)主持、本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加、特殊情況應(yīng)提交科室討論。大型較復(fù)雜疑難和新開(kāi)展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加、并根據(jù)病情邀請(qǐng)相關(guān)專家參加。特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。
4、術(shù)前討論應(yīng)取得麻醉醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)或邀請(qǐng)麻醉醫(yī)師參加。
5、術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進(jìn)行。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作、負(fù)責(zé)在討論中匯報(bào)病情、提供有關(guān)資料、做好討論記錄和登記。參加人員應(yīng)對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對(duì)性意見(jiàn)和建議、充分進(jìn)行討論、最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。討論記錄由主管醫(yī)師審簽、附病歷存檔。
七、分級(jí)護(hù)理制度
(一)特級(jí)護(hù)理
1、病情依據(jù) (1)病情危重、隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的患者。(2)各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)后的患者。(3)嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。
2、護(hù)理要求 (1)除患者突然發(fā)生病情變化外、必須進(jìn)入搶救室或監(jiān)護(hù)室、根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員護(hù)理。(2)嚴(yán)密觀察病情變化、隨時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、 保持呼吸道及各種管道的通暢、準(zhǔn)確記錄 24小時(shí)出入量。(3)制定護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)、有完整的特護(hù)記錄、詳細(xì)記錄患者的病情變化。(4)重癥患者的生活護(hù)理均由護(hù)理人員完成。(5)備齊急救藥品和器材、用物定期更換和消毒、嚴(yán)格執(zhí)行 無(wú)菌操作規(guī)程。
(二)一級(jí)護(hù)理
1、病情依據(jù) (1)重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。(2)生活一部分可以自理、但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。
2、護(hù)理要求 (1)隨時(shí)觀察病情變化、根據(jù)病情及醫(yī)囑定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓及記錄24小時(shí)出入量。(2)重癥患者的生活護(hù)理應(yīng)由護(hù)理人員完成。(3)定時(shí)巡視病房、隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。
(三)二級(jí)護(hù)理
1、病情依據(jù) (1)急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、仍需臥床休息的患者。(2)慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的患者。
2、護(hù)理要求 (1)定時(shí)巡視患者、掌握患者的病情變化、按常規(guī)給測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。(2)協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進(jìn)行生活護(hù)理。
(四)三級(jí)護(hù)理
1、病情依據(jù):生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。
2、護(hù)理要求:(1)按常規(guī)為患者測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。(2)定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。
八、查對(duì)制度
（一）臨床查對(duì)制度
1、開(kāi)具醫(yī)囑、處方或者各種申請(qǐng)單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))以及相關(guān)信息資料，加以核實(shí)。
2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)進(jìn)行'三查七對(duì)'：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查；對(duì)床號(hào)、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。同時(shí)應(yīng)檢查藥品的質(zhì)量和有效期、注意藥物配伍禁忌、詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。
3、搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)、執(zhí)行者必須口頭復(fù)誦一遍，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。
4、采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)與標(biāo)本標(biāo)簽相符、標(biāo)本質(zhì)量與檢查要求相符、在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送檢。
（二）輸血查對(duì)制度
1、確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管、當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。
2、醫(yī)護(hù)人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科時(shí)，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。
3、輸血科交叉配血要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)、并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型(急診搶救患者緊急輸血時(shí)Rh(D)檢查可除外)，正確無(wú)誤時(shí)進(jìn)行交叉配血。
4、輸血科兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)，一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，準(zhǔn)確無(wú)誤后填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。
5、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血、取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。
6、血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標(biāo)簽破損、漏血;血液中有明顯凝塊;血漿呈乳糜狀或暗灰色;血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒;未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血;紅細(xì)胞層呈紫紅色;過(guò)期或其他須查證的情況。
7、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容、檢查血袋有無(wú)破損滲漏、血液顏色是否正常。
8、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等、確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。
（三）手術(shù)查對(duì)制度
1、手術(shù)前接病員時(shí)應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對(duì)病員的姓名、性別、科別、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。
2、手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師應(yīng)再次查對(duì)病員的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。
3、手術(shù)中切除責(zé)任病灶或器官時(shí)，應(yīng)再次核實(shí)，確認(rèn)無(wú)誤后方可實(shí)施切除手術(shù)。
4、術(shù)中輸血遵照輸血查對(duì)制度執(zhí)行，術(shù)中用藥遵照臨床用藥查對(duì)制度執(zhí)行。
5、凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有輔料和器械數(shù)，由手術(shù)護(hù)士簽字確認(rèn)。
6、術(shù)中切除或者留取的標(biāo)本應(yīng)與標(biāo)簽、病歷、病理申請(qǐng)單一同核對(duì)姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)等基本信息以及標(biāo)本的名稱、部位、數(shù)量，及時(shí)送檢。
7、術(shù)后病員送回復(fù)蘇室、病室或者監(jiān)護(hù)室時(shí)，交接雙方應(yīng)再次對(duì)病員的基本信息、生命體征、用藥情況進(jìn)行查對(duì)交接。
（四）發(fā)藥查對(duì)制度
1、藥學(xué)人員調(diào)劑處方前應(yīng)對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行查對(duì)審核：對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定;處方用藥與臨床診斷的相符性;劑量、用法;劑型與給藥途徑;是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象;是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。
2、藥學(xué)人員調(diào)劑處方時(shí)應(yīng)做到'四查十對(duì)':查處方、對(duì)科別、姓名、年齡;查藥品、對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽;查配伍禁忌、對(duì)藥品性狀、用法用量;查用藥合理性、對(duì)臨床診斷。
3、藥學(xué)人員對(duì)麻醉、精神藥品處方的查對(duì)處方顏色是否正確、處方內(nèi)容是否齊全、處方劑量是否超限、處方與病歷是否相符、處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。
（五）醫(yī)技檢查查對(duì)制度
1、臨床檢驗(yàn)、病理檢查，應(yīng)對(duì)接受的標(biāo)本進(jìn)行查對(duì):姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、檢查目的、標(biāo)本質(zhì)量和數(shù)量，檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)該經(jīng)過(guò)指定的人員審核后發(fā)報(bào)告(急診單人值班時(shí)，值班人員應(yīng)對(duì)結(jié)果認(rèn)真審核，必要時(shí)再次核實(shí)后發(fā)報(bào)告)，病理診斷應(yīng)經(jīng)過(guò)主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報(bào)告。發(fā)送報(bào)告時(shí)、應(yīng)查對(duì)科別、避免錯(cuò)送、送達(dá)時(shí)應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對(duì)簽收。
2、影像、功能檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)病員的姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、檢查號(hào)、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進(jìn)行查對(duì)。檢查結(jié)果應(yīng)經(jīng)審核后發(fā)報(bào)告。發(fā)送報(bào)告時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別，避免錯(cuò)送，送達(dá)時(shí)應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對(duì)簽收。
（六）供應(yīng)室查對(duì)制度
1、接受器械包時(shí)查對(duì)名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無(wú)破損及初步清潔處理情況。
2、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無(wú)破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。
3、滅菌時(shí)查對(duì)溫度、壓力、時(shí)間、滅菌后查對(duì)滅菌效果、指示劑及無(wú)濕包情況以及消毒日期。
4、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。
九、交接班制度
（一）醫(yī)師值班、交接班制度
1、為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進(jìn)行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。
2、各科室值班、排班工作由科主任負(fù)責(zé)。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式兩份，一份留科室、一份送醫(yī)務(wù)科。值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無(wú)特殊情況，未經(jīng)許可不準(zhǔn)個(gè)人私自換班。
3、值班醫(yī)師必須具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨(dú)立勝任本職工作能力。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立值班。具有注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后、由科主任審簽后報(bào)醫(yī)務(wù)科審核、獲得階段性處方權(quán)后方可獨(dú)立值班。
4、臨床科室值班原則上應(yīng)實(shí)行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制、不具備條件的科室可以實(shí)行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。一線和二線值班醫(yī)師必須堅(jiān)守工作崗位;三線醫(yī)師實(shí)行聽(tīng)班制，但必須去向明確、通訊暢通。
5、醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開(kāi)展工作應(yīng)滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨(dú)立值班，疑難報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師審核。
6、值班醫(yī)(技)師必須堅(jiān)守工作崗位、履行崗位職責(zé)，因手術(shù)、急會(huì)診等工作需要離開(kāi)病區(qū)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師實(shí)行聽(tīng)班制度、但必須方位明確、通訊暢通、隨請(qǐng)隨到。
7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，在正常班下班前15分鐘到達(dá)病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作，危重病人、當(dāng)日術(shù)后病人必須進(jìn)行床邊交班。值班技師應(yīng)對(duì)設(shè)備情況與正常班人員進(jìn)行交接。接班人員未及時(shí)到崗，交班人員不準(zhǔn)離開(kāi)崗位，應(yīng)將情況報(bào)告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開(kāi)病區(qū)。
8、值班醫(yī)師在值班期間進(jìn)行的醫(yī)療處置工作必須及時(shí)做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級(jí)值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認(rèn)，次晨早會(huì)上進(jìn)行集體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運(yùn)行情況記錄簽字后進(jìn)行集體交班。
（二）護(hù)理值班、交接班制度
1、值班人員必須堅(jiān)守崗位、履行職責(zé)、保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。
2、每班必須按時(shí)交接班、接班者提前5-10分鐘到病房，清點(diǎn)物品、閱讀病室交班報(bào)告、護(hù)理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開(kāi)崗位。
3、值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫好病室交班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過(guò)的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。
4、交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查問(wèn)。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。接班后因交接不清、發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。
5、交接班內(nèi)容及要求: (1)交清住院患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等患者的診斷、病情、治療、護(hù)理，寫出書面病室交班報(bào)告、護(hù)理記錄、留送各種標(biāo)本完成情況。(2)床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如:生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護(hù)理執(zhí)行情況。 (3)交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。(4)接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交班者核對(duì)。
十、臨床用血管理制度
1、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)、合理用血，杜絕浪費(fèi)、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。
2、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)、臨床用血的計(jì)劃申報(bào)、儲(chǔ)存血液、對(duì)本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。
3、臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書或輸血治療同意書并存入病歷。
無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或者總值班同意、備案，并記入病歷。
4、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。一次用血、備血量超過(guò) 2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科(血庫(kù))醫(yī)師會(huì)診，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時(shí)向輸血科申請(qǐng)、但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。
5、術(shù)前自身儲(chǔ)血由輸血科負(fù)責(zé)采血和儲(chǔ)血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過(guò)程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。親友互助獻(xiàn)血應(yīng)在輸血科填寫登記表，到血站進(jìn)行無(wú)償獻(xiàn)血。嚴(yán)禁自采供血或者自行通過(guò)其他途徑取得血源。
6、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。輸血時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理并填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》。
7、臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單(交叉配血報(bào)告單) 貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。
8、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)，應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)高于 90%。
十一、醫(yī)療會(huì)診管理制度
（一）會(huì)診制度
1、院內(nèi)各科室在診療過(guò)程中，根據(jù)患者的病情需要或醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)定，需要邀請(qǐng)其他科室的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)經(jīng)過(guò)醫(yī)療組長(zhǎng)或二線值班醫(yī)師同意、經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫會(huì)診單、主管醫(yī)師或二線值班醫(yī)師簽名，將會(huì)診單送達(dá)邀請(qǐng)科室。
2、應(yīng)邀科室接到會(huì)診單后，應(yīng)派出主治醫(yī)師或醫(yī)療組長(zhǎng)及時(shí)完成會(huì)診工作。緊急會(huì)診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理、根據(jù)實(shí)際情況請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或由上級(jí)醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理。一般會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)(節(jié)假日在48小時(shí)內(nèi))完成。緊急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。
3、邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)陪同會(huì)診醫(yī)師做好會(huì)診工作，介紹患者情況、提供相關(guān)資料并協(xié)助完成會(huì)診工作，做好會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會(huì)診意見(jiàn)。
4、各科室應(yīng)對(duì)會(huì)診工作情況及時(shí)進(jìn)行登記和評(píng)價(jià)，作為科間評(píng)價(jià)和考核的依據(jù)。
（二）邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診制度
1、各科室在診療過(guò)程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)經(jīng)科主任同意，經(jīng)治醫(yī)療組應(yīng)向患者說(shuō)明會(huì)診目的及費(fèi)用等情況，征得患者同意后，簽署會(huì)診知情同意單，填寫會(huì)診申請(qǐng)單報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。
2、會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容應(yīng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間、費(fèi)用。醫(yī)務(wù)部接到會(huì)診申請(qǐng)單后加蓋醫(yī)務(wù)部公章，電話聯(lián)系被邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門，并書面?zhèn)髡鏁?huì)診單。接到對(duì)方確認(rèn)后，通知邀請(qǐng)科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會(huì)診醫(yī)師的準(zhǔn)備工作。
3、有下列情形之一的，科室不得提出會(huì)診邀請(qǐng)：(1)會(huì)診邀請(qǐng)超出本院診療科目或者本院不具備相應(yīng)資質(zhì)的; (2)本院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的; (3)會(huì)診超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的; (4)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
4、會(huì)診費(fèi)根據(jù)《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
5、邀請(qǐng)會(huì)診時(shí)原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無(wú)法主持時(shí)，應(yīng)委托副主任或醫(yī)療組長(zhǎng)主持，經(jīng)管醫(yī)療組長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同參加會(huì)診工作，涉及需要檢查治療或者手術(shù)時(shí)，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加會(huì)診工作，特殊情況由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持會(huì)診工作。
6、會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科和邀請(qǐng)科室應(yīng)對(duì)會(huì)診情況進(jìn)行登記備案，并將會(huì)診情況通報(bào)應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（三）應(yīng)邀外出會(huì)診制度
1、醫(yī)院或各科室接到會(huì)診邀請(qǐng)后，在不影響本院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務(wù)科會(huì)商相關(guān)科主任及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。對(duì)于外出會(huì)診可能影響本院正常業(yè)務(wù)工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)批準(zhǔn)。
2、接受會(huì)診邀請(qǐng)或者不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)通知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3、醫(yī)務(wù)科決定派出會(huì)診醫(yī)師后，應(yīng)及時(shí)填寫《外出會(huì)診通知單》，通知會(huì)診醫(yī)師執(zhí)行會(huì)診任務(wù)，為會(huì)診醫(yī)師提供必要的幫助。
4、醫(yī)師外出會(huì)診嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。
5、醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者、或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。如果患者擬轉(zhuǎn)入本院進(jìn)一步診治、應(yīng)事前通知相關(guān)科室或者醫(yī)務(wù)科做好相應(yīng)準(zhǔn)備。
6、醫(yī)師外出會(huì)診過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定處理。必要時(shí)本院協(xié)助處理。
7、醫(yī)師在會(huì)診結(jié)束返回本院2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室和醫(yī)務(wù)科，將《外出會(huì)診通知回執(zhí)》交回醫(yī)務(wù)科。
8、班外時(shí)間緊急會(huì)診邀請(qǐng)由總值班報(bào)告值班領(lǐng)導(dǎo)或者醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人根據(jù)上述原則處理。
四、會(huì)診管理制度
1、本院會(huì)診管理由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。
2、醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)會(huì)診管理工作、完善會(huì)診登記、建立會(huì)診管理檔案，定期或者不定期進(jìn)行會(huì)診情況的科間評(píng)價(jià)，將會(huì)診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結(jié)合。
3、醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會(huì)診或者在會(huì)診中違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務(wù)科記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴(yán)重的依法嚴(yán)肅處理。
4、會(huì)診收入納入醫(yī)院財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，會(huì)診收費(fèi)和醫(yī)師會(huì)診報(bào)酬按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
5、醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展診療活動(dòng)或者參加緊急救援行動(dòng)的不適應(yīng)本辦法規(guī)定。
十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度
（一)病歷書寫規(guī)范
1、病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的相關(guān)規(guī)定。
2、病歷書寫統(tǒng)一應(yīng)用藍(lán)色墨水，門(急)診病歷和需要復(fù)寫的資料也可以使用黑色圓珠筆。過(guò)敏藥物在過(guò)敏欄內(nèi)用紅筆填寫。
上級(jí)醫(yī)師審查修改下級(jí)醫(yī)師病歷時(shí)其修改內(nèi)容和簽名及日期用紅筆。
3、各項(xiàng)記錄時(shí)間統(tǒng)一使用公歷、按照'年、月、日、時(shí)、 分'順序記錄、時(shí)刻統(tǒng)一采用 24小時(shí)制式。
4、病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)以及通用的外文縮寫、尚無(wú)正式譯名的外文可用外文原文。簡(jiǎn)化字按照 1964 年中國(guó)文字改革委員會(huì)、文化、教育部聯(lián)合公布的'簡(jiǎn)化漢字總表'規(guī)定執(zhí)行。數(shù)字一律應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。
5、藥名使用中文書寫，確無(wú)譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號(hào)或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。
6、度量衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，血壓可以應(yīng)用 mmHg 或者kPa。
7、凡過(guò)敏史明確時(shí)，直接在過(guò)敏史欄中填寫過(guò)敏藥物或者過(guò)敏原名稱，如果病人認(rèn)定無(wú)過(guò)敏史則填寫'未發(fā)現(xiàn)'，如果病人昏迷或者監(jiān)護(hù)人無(wú)法確定無(wú)過(guò)敏史時(shí)填寫'不詳'。
8、病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病名稱應(yīng)加引號(hào)表示。
9、疾病診斷名稱、編碼依照'國(guó)際疾病分類' (ICD-10)書寫、手術(shù)操作名稱依照ICD-9-CM-3書寫。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序排列，不可書寫不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱。
10、診斷名稱使用'初步診斷'、'入院診斷'與'出院診斷'。住院醫(yī)師入院記錄時(shí)的診斷為'初步診斷' 、主治醫(yī)師首次查房時(shí)確定的診斷為'入院診斷' 。若'初步診斷'與'入院診斷'一致，主治醫(yī)師應(yīng)在'初步診斷'后簽上姓名和時(shí)間;若不一致則在'初步診斷'后寫出'入院診斷'并簽上姓名和時(shí)間。若'入院診斷'與'出院診斷'不一致時(shí)，其'出院診斷'應(yīng)由主治醫(yī)師或者正(副)主任醫(yī)師簽上全名和時(shí)間。
11、入院體格檢查者或者其他醫(yī)院擬診某疾病入院復(fù)查經(jīng)檢查未見(jiàn)異常者可診斷為'健康'或'排除某疾病'。如腫瘤已行切除手術(shù)再次入院治療者、可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷、并在其后注明' (術(shù)后)。'
12、報(bào)告單分門別類按照時(shí)間順序粘貼，報(bào)告單小于A4 規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。
13、病程記錄中三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)本院實(shí)際聘任的專業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄，即醫(yī)療組長(zhǎng)為高級(jí)職稱人員按照實(shí)際具備的醫(yī)療技術(shù)職稱(主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師)記錄，主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務(wù) (包括高職低聘者)分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。行政領(lǐng)導(dǎo)履行行政職責(zé)參與組織會(huì)診搶救、行政查房時(shí)，按照行政職務(wù)記錄;履行三級(jí)醫(yī)師查房職責(zé)時(shí)，按照聘任的技術(shù)職務(wù)記錄。
14、根據(jù)要求實(shí)施知情同意手續(xù)時(shí)應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無(wú)法履行簽字時(shí)，由其法定代理人或者近親屬、關(guān)系人簽字，在其法定代理人或者近親屬、關(guān)系人無(wú)法到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)簽字的情況下、可通過(guò)電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人取得聯(lián)系，征求意見(jiàn)，并根據(jù)其答復(fù)的意愿執(zhí)行。如果無(wú)法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時(shí)可由院長(zhǎng)或者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科主任或副主任、總值班醫(yī)師簽字。
15、門(急)診病歷由接診醫(yī)師書寫，藥物過(guò)敏史由接診醫(yī)師填寫。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。
16、實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習(xí)期間，輪轉(zhuǎn)的每個(gè)專業(yè)應(yīng)書寫完整大病歷不少于5份，上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。
17、具備執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師由科室根據(jù)其實(shí)際工作能力、報(bào)醫(yī)務(wù)科考核合格后認(rèn)定病歷書寫資格和醫(yī)囑處方權(quán)。
18、病歷書寫、記錄者均應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽署全名，字跡應(yīng)清楚易于辨認(rèn)，不準(zhǔn)冒用或者臨摹他人簽名，不準(zhǔn)采用編碼代替簽名。上級(jí)醫(yī)師修改后簽名應(yīng)在下級(jí)醫(yī)師簽名的左側(cè)，實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在簽名左側(cè)劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名在斜杠左側(cè)。
（二）病歷質(zhì)量控制
1、科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，并指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士根據(jù)病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全部出科病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，作為晉級(jí)、競(jìng)聘考核的必備項(xiàng)目。科室病歷評(píng)價(jià)結(jié)果通過(guò)文檔按月報(bào)送醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和質(zhì)量管理辦公室。
2、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每月對(duì)各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，并與科室病歷評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。門診部、醫(yī)務(wù)科每月對(duì)各科室的門診病歷進(jìn)行抽查。
3、病案室負(fù)責(zé)對(duì)入庫(kù)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，及時(shí)督促完善，并對(duì)各科病歷缺陷進(jìn)行登記。
4、各職能部門的病歷檢查結(jié)果通過(guò)文檔報(bào)質(zhì)量管理辦公室，質(zhì)管辦匯總后向全院通報(bào)，并列為科室管理質(zhì)量的考核內(nèi)容，作為年終考核的必備項(xiàng)目。
5、質(zhì)量管理辦公室每季度組織對(duì)全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進(jìn)行抽查，并對(duì)院、科兩級(jí)抽查結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量分析，定期通過(guò)不同形式向全院反饋。并按目標(biāo)管理方案實(shí)施獎(jiǎng)懲。
（三）病案管理制度
1、病案管理組織
1.1醫(yī)院病案管理委員會(huì)由分管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)量管理、信息等相關(guān)職能部門和臨床、醫(yī)技醫(yī)療護(hù)理專家及病案室主任等組成。
1.2病案管理委員會(huì)的職責(zé):(1)在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下、根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章、規(guī)范，制定本院病歷書寫、病案管理的相關(guān)制度并組織實(shí)施，為臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研服務(wù);(2)定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，監(jiān)督有關(guān)職能部門和病案室嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于病歷借閱、查詢、受理復(fù)印或者 復(fù)制病歷資料的相關(guān)制度;(3)根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)提出對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求;(4)組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查、評(píng)選優(yōu)秀病案、交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn);(5)審核科室申報(bào)新的病歷書寫內(nèi)容、項(xiàng)目、格式以及表格式病歷報(bào)告、提交省病案質(zhì)量控制中心批準(zhǔn)實(shí)施; (6)組織病歷書寫與病案管理有關(guān)的教育培訓(xùn);(7)在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作、收集科室對(duì)病案管理工作的意見(jiàn)和建議，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高;(8)定期聽(tīng)取病案室對(duì)病案管理的情況報(bào)告;(9)定期向質(zhì)量管理委員會(huì)及院長(zhǎng)提交病案管理委員會(huì)的工作報(bào)告。
2、病案管理
2.1病案室工作職責(zé)：(1)在醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下、根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，做好病案室的管理工作、并逐步實(shí)施計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理;(2)負(fù)責(zé)集中管理全院病案、按時(shí)收取出院(包括死亡)病員的全部病案;對(duì)出院病人病案進(jìn)行整理、查核、登記、編碼、裝訂以及保管;(3)把好病案書寫質(zhì)量初查關(guān)。督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補(bǔ)病案書寫中的缺項(xiàng)和錯(cuò)誤、及時(shí)反饋病案書寫信息，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量不斷提高; (4)根據(jù)臨床、教學(xué)和科研需要，配合臨床隨診工作，負(fù)責(zé)調(diào)閱病案的供給和回收工作;(5)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、負(fù)責(zé)辦理院際病案查詢、受理病歷的復(fù)印、復(fù)制病歷資料等工作;(6)配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理分析;(7)做好病案儲(chǔ)藏室的安全保管和病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作、采取防護(hù)措施消除危害病案安全的各種因素;(8)做好制定和增印醫(yī)療表和印刷前的審核工作;(9)承擔(dān)病案信息管理專業(yè)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的教學(xué)工作、開(kāi)展相關(guān)科研課題研究;(10)每月向質(zhì)量管理辦公室報(bào)告病歷歸檔、初查病歷質(zhì)量和病案借閱及歸還情況、定期向病案管理委員會(huì)報(bào)告病案室的工作情況。
2.2病案室質(zhì)量管理：(1)病案實(shí)行個(gè)人唯一編碼制，每個(gè)住院病員每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)編碼，病案歸檔時(shí)應(yīng)合并為一個(gè)編碼;(2)應(yīng)用ICD-10 進(jìn)行疾病分類，應(yīng)用ICD-9-CM-3進(jìn)行手術(shù)操作分類;(3)出院病歷72小時(shí)回收率100%; (4)疾病、手術(shù)操作分類編碼正確率≥90%;(5)住院病歷準(zhǔn)確提取率≥100%;(6)病歷借閱歸還率100%;(7)病歷示蹤卡正確填寫率100%;(8)病歷遺失率 0%;(9)粘貼各類檢驗(yàn)/檢查報(bào)告單歸檔率100%;(10)病案服務(wù)滿意率≥95%。
2.3病案管理制度：
(1)門(急)診病歷管理：①門(急)診病歷實(shí)行病員負(fù)責(zé)保管制度;②門診病歷應(yīng)明確告知病員保管須知或者注意事項(xiàng);③病員住院時(shí)門診病歷應(yīng)附住院病歷之后、出院時(shí)連同出院小結(jié)交病員保管，住院病人死亡后其門診病歷應(yīng)隨同住院病歷一并送病案室統(tǒng)一保管。
(2)住院病案管理：①病員住院期間病歷由各科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對(duì)住院病歷嚴(yán)格管理、嚴(yán)防丟失、不符合規(guī)定或未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。②病員出院時(shí)科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，由科室指定專人送住院處，并通知家屬辦理結(jié)算手續(xù);③出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室及時(shí)收回，死亡病歷在7天內(nèi)收回(科室完成死亡討論)、病案室質(zhì)量管理員對(duì)病歷及時(shí)審查并通知相關(guān)人員根據(jù)規(guī)范及時(shí)改正后入庫(kù)存檔，原則上永久保存，至少不低于30年，教學(xué)需要、特殊情況、特殊保健對(duì)象病歷和涉及重大醫(yī)療過(guò)失或者醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存;④病員出院后收到的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室按規(guī)定對(duì)號(hào)粘貼到病員病歷中;⑤符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復(fù)印病歷或復(fù)制病歷資料時(shí)，現(xiàn)住院病歷由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，出院病員病歷由病案室負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，復(fù)印或復(fù)制的工本費(fèi)由申請(qǐng)人按規(guī)定繳納;⑥實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員需要時(shí)經(jīng)醫(yī)療組長(zhǎng)以及質(zhì)量管理職能部門簽字可以借閱病案、實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員無(wú)權(quán)單獨(dú)借閱病案，大數(shù)量(10 份以上)借閱病案以及科研需要借閱病案，須經(jīng)科主任或者相關(guān)職能部門批準(zhǔn);⑦借閱病案原則上盡可能就地查閱，醫(yī)療工作需要一般病案借閱時(shí)限為2周，科研病案借閱時(shí)限為 1個(gè)月，逾期不歸檔根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理?xiàng)l例處理、造成病案丟失責(zé)任者除按照有關(guān)質(zhì)量管理?xiàng)l例處理外，承擔(dān)由于丟失造成的相關(guān)法律責(zé)任;⑧借閱病案均應(yīng)辦理嚴(yán)格登記手續(xù)， 病案借出后一律要在病案架上使用示蹤卡，病案歸還時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查是否損壞、缺頁(yè)、篡改等情況，并及時(shí)歸檔，整個(gè)借閱過(guò)程錄入計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。
十三、手術(shù)分級(jí)管理制度
1、為了確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，規(guī)范各科室各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，防范醫(yī)療事故，制定本制度。
2、手術(shù)分級(jí):手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療(以下統(tǒng)稱手術(shù))。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度分為四級(jí):(1)四級(jí)手術(shù):技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。(2)三級(jí)手術(shù):技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。(3)二級(jí)手術(shù):技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。(4)一級(jí)手術(shù):技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。
3、手術(shù)醫(yī)師分級(jí):(1)住院醫(yī)師:住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。(2)主治醫(yī)師:主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。(3)副主任醫(yī)師:副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師工作 3 年以上者。(4)主任醫(yī)師:主任醫(yī)師:從事主任醫(yī)師工作 3 年以內(nèi)。資深主任醫(yī)師:從事主任醫(yī)師工作3年以上。(5)根據(jù)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制規(guī)定，上級(jí)醫(yī)師有指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師的責(zé)任和義務(wù)。
4、醫(yī)師手術(shù)權(quán)限:各級(jí)醫(yī)師確定主持某級(jí)手術(shù)前、要在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)(本院或外院進(jìn)修)下至少主持完成10例以上的病例并經(jīng)考核合格。(各專科的具體完成例數(shù)由科室根據(jù)專科特點(diǎn)、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn))
(1)住院醫(yī)師:在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下、可主持一級(jí)手術(shù)。
(2)高年資住院醫(yī)師:可主持一級(jí)手術(shù)。在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上、在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。
(3)主治醫(yī)師:可主持二級(jí)手術(shù)。
(4)高年資主治醫(yī)師:經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)、可主持三級(jí)手術(shù)。
(5)副主任醫(yī)師: 可主持三級(jí)手術(shù)、在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下、逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。
(6)高年資副主任醫(yī)師:可主持四級(jí)手術(shù)、在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指下或根據(jù)實(shí)際情況可主持一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。
(7)主任醫(yī)師:可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。
(8)資深主任醫(yī)師:主持四級(jí)手術(shù)及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)和一般科研項(xiàng)目手術(shù)、經(jīng)主管部門批準(zhǔn)主持高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。
(9)新調(diào)入聘任的各級(jí)醫(yī)師獨(dú)立開(kāi)展手術(shù)前應(yīng)有高一級(jí)的醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權(quán)限。
(10)進(jìn)修醫(yī)師根據(jù)進(jìn)修醫(yī)師管理規(guī)定、由科室根據(jù)其職稱和實(shí)際能力經(jīng)考核后參照上述原則確定手術(shù)權(quán)限并報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)執(zhí)行。
(11)外請(qǐng)專家會(huì)診手術(shù)根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診暫行規(guī)定》執(zhí)行。
5、資格準(zhǔn)入手術(shù)權(quán)限:各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限除符合上述要求外，同時(shí)必須符合各級(jí)衛(wèi)生行政部門制定的技術(shù)準(zhǔn)入資格。
6、手術(shù)審批權(quán)限:(1)常規(guī)手術(shù):四級(jí)手術(shù)由科主任審批;三級(jí)手術(shù)由科主任或主任醫(yī)師審批;二級(jí)手術(shù)由副主任醫(yī)師以上審批;一級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批。(2)資格準(zhǔn)入手術(shù):根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定執(zhí)行。(3)急診手術(shù):預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)權(quán)限超出值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)按規(guī)定報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理。緊急搶救生命的情況下，應(yīng)及時(shí)先予處置并同時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。 (4)新技術(shù):根據(jù)醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。
十四、新技術(shù)準(zhǔn)入制度
1、為了加強(qiáng)醫(yī)療新技術(shù)的準(zhǔn)入管理，保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，制定本制度。
2、本制度所指的醫(yī)療新技術(shù)，分為探索性技術(shù)、限制性技術(shù)和一般技術(shù)三類:(1)探索性新技術(shù):指本院引進(jìn)或者自主開(kāi)發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。(2)限制性新技術(shù):指技術(shù)難度大、技術(shù)要求高、國(guó)家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術(shù)。(3)一般性新技術(shù):指除國(guó)家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使 用外的常用診療項(xiàng)目。
3、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用醫(yī)療新技術(shù)、鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù);禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。
4、科室開(kāi)展醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)向醫(yī)院提交相應(yīng)申報(bào)資料: (1)新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資質(zhì)證明材料;(2)新技術(shù)項(xiàng)目組人員資質(zhì)證明材料;(3)國(guó)內(nèi)外有關(guān)該項(xiàng)技術(shù)研究和使用情況的檢索報(bào)告及技術(shù)資料;(4)新技術(shù)開(kāi)展的必要性和可行性;(5)新技術(shù)開(kāi)展的實(shí)施方案和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案;(6)如涉及醫(yī)療器械、藥品的、提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件;(7)以及需要提供的其他相關(guān)資料。
5、開(kāi)展醫(yī)療新技術(shù)必須履行下列程序:(1)開(kāi)展一般性新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)科申報(bào)，醫(yī)務(wù)科組織專家論證，經(jīng)醫(yī)院專家委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施;(2)開(kāi)展限制性新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)科提交申請(qǐng)資料，醫(yī)務(wù)科審核該申請(qǐng)符合國(guó)家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定的準(zhǔn)入條件后，經(jīng)醫(yī)院專家委員會(huì)同意、醫(yī)務(wù)科根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機(jī)構(gòu)申報(bào)，批準(zhǔn)后實(shí)施;(3)開(kāi)展探索性新技術(shù)，由科室向醫(yī)務(wù)科提交可行性報(bào)告經(jīng)醫(yī)院專家委員會(huì)充分論證同意后，醫(yī)務(wù)科根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政 部門指定的機(jī)構(gòu)申報(bào)、批準(zhǔn)后實(shí)施。(4)新技術(shù)臨床試用期間，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制，組織專家進(jìn)行跟蹤評(píng)估、建立技術(shù)檔案，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，逐步建立準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用規(guī)范。
6、新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即暫停臨床應(yīng)(試)用，由醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)行調(diào)查，并將調(diào)查情況報(bào)批準(zhǔn)部門討論，以決定是否繼續(xù)恢復(fù)臨床試用或者應(yīng)用。
(1)發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的;
(2)可能引起嚴(yán)重不良后果的;
(3)技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。
7、開(kāi)展新技術(shù)的科室和人員不得將獲準(zhǔn)試用的新技術(shù)在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用，經(jīng)過(guò)相關(guān)部門批準(zhǔn)或者緊急救援、急診搶救的情形除外。
十五、醫(yī)患溝通制度
（一）醫(yī)患談話制度
1、醫(yī)患談話制度主要是為了強(qiáng)化病人對(duì)疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識(shí)，以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。
2、主管醫(yī)生對(duì)住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的談話。
3、第一次談話為入院談話。要求病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況、病人可選擇的治療方案及大約費(fèi)用、可能要做的進(jìn)一步檢查、疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、愈后所用藥物的副作用、有關(guān)檢查的目的、危險(xiǎn)程度等。并記入病程記錄。
4、第二次談話內(nèi)容為疾病診治的進(jìn)展情況及病情變化的情況，對(duì)危重病人病情變化要做到隨時(shí)交代。并詳細(xì)記錄于病志內(nèi)，必要時(shí)病人及家屬雙簽字。
5、第三次談話內(nèi)容是出院后病人的注意事項(xiàng)以及復(fù)診和隨診時(shí)間等。
（二）術(shù)前談話告知制度
1、所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向病人或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。
2、急診手術(shù)談話簽字由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)。
3、擇期手術(shù)談話簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。
4、麻醉談話簽字必須由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。
5、嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前談話和手術(shù)術(shù)前談話及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室門前進(jìn)行。
6、術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計(jì)不十分吻合、需要更改手術(shù)方案、而術(shù)前談話又未涉及時(shí)，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。
7、擇期手術(shù)、危重病人手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論。
8、特殊醫(yī)療服務(wù)談話簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，病室負(fù)責(zé)人簽字并蓋章，嚴(yán)禁弄虛作假(更改入院、手術(shù)時(shí)間等)。
9、違反者擬承擔(dān)相應(yīng)的糾紛責(zé)任和法律責(zé)任。
十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度
1、醫(yī)院因限于設(shè)備技術(shù)條件，對(duì)不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出、經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。
2、如估計(jì)轉(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)在院處置、待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院。重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要或客觀病歷資料復(fù)印件隨病員轉(zhuǎn)去。
3、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、并寫好轉(zhuǎn)科記錄，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科、向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科接收病人后及時(shí)寫好轉(zhuǎn)入記錄、及時(shí)開(kāi)出轉(zhuǎn)入醫(yī)囑、并通知住院處和營(yíng)養(yǎng)室。
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