在骨科門診經常會遇到痛風患者，絕大多數初次發病的患者不會意識到自己所患的就是痛風。骨科君本人就是痛風患者，在初次發作時，還以為是外傷所致。
痛風是指因血尿酸過高而沉積在關節、組織中造成多種損害的一組疾病，嚴重者可并發心腦血管疾病、腎功能衰竭，最終可能危及生命，是糖尿病、代謝綜合征、血脂異常、慢性腎臟病和腦卒中等疾病發生的獨立危險因素。
同時痛風也是 7 種常見慢性病（痛風、高膽固醇血癥、高血壓、甲狀腺功能減退、骨質疏松癥、癲癇發作和 2 型糖尿病）中藥物依從性最低的。
那么對于骨科醫生來說，應該如何識別痛風？對于痛風患者應該如何用藥？高尿酸血癥患者是否應該啟動降尿酸治療？本篇文章結合美國風濕學會的最新治療指南為您解惑。
白色的尿酸鹽沉積在膝關節軟骨及周圍韌帶、滑膜組織上（筆者在一例關節置換術中所拍攝）
一、診斷檢查
美國風濕病學會和歐洲抗風濕病聯盟將關節穿刺液鏡檢發現單鈉尿酸鹽晶體作為診斷金標準。對于骨科醫生來說，常常需要根據臨床癥狀來診斷痛風。
doi:10.1136/annrheumdis-2015-208237.
具體如下：
第一跖趾關節 （記 2 分）
2、局部癥狀：（每出現一種癥狀 記 1 分）
局部關節紅腫
觸摸或擠壓會導致受累關節疼痛
行走困難或受累關節功能障礙
3、病程：（一次典型病程 記 1 分 反復發作的典型病程 記 2 分）
到達最大疼痛時間 ＜ 24 h；癥狀在 14 天內消退；兩次發作之間完全緩解。
4、痛風石：（出現則記 4 分）
常常在皮膚較薄且血管豐富的區域發現，典型位置：跖趾關節、耳廓、鷹嘴滑囊、指間關節、跟腱等。
臨床表現評分累計 ≥8 分可臨床診斷為痛風。
常見部位痛風石，doi:10.1136/annrheumdis-2015-208237.
其他檢查包括雙能 CT 和彩超也可以作為發現尿酸結晶的手段，X 線平片檢查也可用于提示骨破壞情況。
A、圖中的超聲影像顯示股骨關節透明軟骨表面的高回聲增強；B、圖雙能 CT 顯示尿酸鹽沉積；C、圖所示 X 線可見骨破壞情況。doi:10.1136/annrheumdis-2015-208237.
跖趾關節尿酸鹽沉積，doi:10.7861/clinmedicine.17-1-54.
二、對于什么樣的痛風患者應該開始降尿酸治療？
1、痛風性關節炎發作 ≥ 2 次/年。
2、痛風性關節炎發作 1 次且同時合并以下任何一項：有痛風石、泌尿系結石、慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）3 期以上。
3、在痛風性關節炎發作 1 次合并以下任何一項時，視情況可選擇開始降尿酸治療。
③合并高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥 胖、冠心病、腦卒中、心功能不全患者。
對于無癥狀高尿酸血癥患者，僅建議非藥物治療，3 年期間新發痛風僅為 5%。
血清尿酸 > 540 μmol/L（9.0 mg/dL）的無癥狀高尿酸血癥患者，5 年內僅 20% 出現痛風。
三、治療方案
別嘌醇作為降尿酸治療的一線治療藥物，≤ 100 mg/d 作為起始劑量。
對于慢性腎病患者需要更低的起始劑量，可選用非布司他 ≤ 40 mg/d，然后進行后續劑量滴定，逐漸增加劑量。
在降尿酸治療的同時應當預防痛風發作（秋水仙堿、NSAIDs 等根據患者具體情況），持續 3 ~ 6 個月。
與以往治療經驗不同的是，對于處于痛風發作期的患者，建議在痛風發作期就開始小劑量的降尿酸治療。
治療目標為維持血尿酸 < 360 μmol/L（6.0 mg/dL）。
四、療程？何時結束？
對于痛風臨床緩解的標準：≥ 1 年沒有發作且沒有痛風石。
如耐受性良好且無其他并發癥，建議長期治療：一項研究表表明，在血尿酸濃度控制良好的臨床緩解期患者中，在停藥后僅有 13% 的患者在 5 年隨訪期內沒有出現癥狀。
五、生活方式管理
限制飲酒：24 小時內飲用 1 ~ 2 杯酒精飲料與痛風發作的風險比不飲酒的時期高 40%，
限制嘌呤攝入量：增加嘌呤攝入量與痛風發作風險之間存在劑量-反應關系。
限制高果糖玉米糖漿的攝入：有研究表明攝入 1 克/公斤體重的果糖會使攝入后 2 小時內的血尿酸濃度增加 60 ~ 120μmol/L（1 ~ 2 mg/dL）
減重：體重指數 (BMI) 的變化與痛風發作復發的風險相關。體重指數增加 > 5%，復發機率增加 60%，體重指數下降 > 5%，復發機率比體重無變化者低 40%
作者：嘉軒
排版：景勝杰
投稿：jingshengjie@dxy.cn
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