3月11日，美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布了一份關(guān)于心腎綜合征分型、病理生理學(xué)、診斷和治療策略的科學(xué)聲明。
心腎綜合征包括涉及心臟和腎臟的一系列疾病，其中一個器官的急性或慢性功能障礙可導(dǎo)致另一個器官的急性或慢性功能障礙。
聲明指出，根據(jù)急性透析質(zhì)量倡議共識會議，心腎綜合征分為五型。
表1 心腎綜合征分型
分型 | 命名 | 描述 | 臨床舉例 |
1型 | 急性心腎綜合征 | 心衰導(dǎo)致急性腎損傷 | 急性冠脈綜合征導(dǎo)致心原性休克和急性腎損傷，急性心衰導(dǎo)致急性腎損傷 |
2型 | 慢性心腎綜合征 | 慢性心衰導(dǎo)致慢性腎臟病 | 慢性心衰 |
3型 | 急性腎心綜合征 | 急性腎損傷導(dǎo)致急性心衰 | 尿毒癥患者代謝紊亂、炎癥反應(yīng)、容量超負(fù)荷導(dǎo)致急性腎損傷后引發(fā)的心衰 |
4型 | 慢性腎心綜合征 | 慢性腎臟病導(dǎo)致慢性心衰 | 慢性腎臟病相關(guān)心肌病導(dǎo)致的左心室肥厚和心衰 |
5型 | 繼發(fā)性心腎綜合征 | 導(dǎo)致心衰和腎衰的全身性疾病 | 淀粉樣變性，敗血癥，肝硬化 |
在病生理機(jī)制方面，心臟和腎臟疾病之間主要通過幾個方面產(chǎn)生關(guān)聯(lián)：心衰時心臟和腎臟在血流動力學(xué)方面相互作用；動脈粥樣硬化性疾病同時累及兩個器官系統(tǒng)；神經(jīng)體液激活；細(xì)胞因子；慢性腎臟病患者的貧血-炎癥-骨礦物質(zhì)代謝軸出現(xiàn)生化紊亂；與腎臟疾病進(jìn)展獨(dú)特相關(guān)的心臟結(jié)構(gòu)變化。
圖1 心腎綜合征病生理機(jī)制涉及的神經(jīng)體液和炎癥通路
關(guān)于心腎綜合征的診斷和治療，聲明強(qiáng)調(diào)需要由專門的心腎多學(xué)科團(tuán)隊(duì)來早期診斷代償性心腎綜合征，聯(lián)合給予恰當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)措施，需要著重注意以下幾個方面：
1、在急性心衰患者接受利尿治療時，區(qū)分真正的急性腎損傷與功能性原因?qū)е碌难◆▌?，是給予目標(biāo)導(dǎo)向治療的關(guān)鍵。
比如，胱抑素c（CysC）和白蛋白尿代表心腎綜合征患者腎小球?yàn)V過率和完整性的生物標(biāo)志物。
2、在心腎綜合征患者中，找出導(dǎo)致利尿劑抵抗的因素，是優(yōu)化利尿治療的關(guān)鍵步驟。
3、在評估心衰合并腎功能受損時，心臟和腎臟損傷生物標(biāo)志物代表診斷工具中的一個新維度，對急性和慢性心腎綜合征均有診斷價值。
4、對于合并中重度腎功能不全的慢性心腎綜合征患者，目前缺乏目標(biāo)導(dǎo)向治療的高質(zhì)量證據(jù)。這也是未來的研究方向。
5、對于合并心衰和慢性腎臟病的患者，為減少心律失常，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)實(shí)施心臟器械治療。
6、姑息治療在心衰合并進(jìn)展期慢性腎臟病患者中應(yīng)用不足。
7、心腎多學(xué)科治療是聯(lián)合管理心腎綜合征患者的基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)基于患者和醫(yī)師優(yōu)先的醫(yī)療質(zhì)量評估。
心腎綜合征的診斷手段包括：生物標(biāo)志物、影像學(xué)檢查、容量狀態(tài)監(jiān)測。近年來，對急性腎損傷生物標(biāo)志物的應(yīng)用越來越多。
心腎綜合征的治療主要包括減輕充血（利尿）和超濾。以目標(biāo)為導(dǎo)向的治療措施還包括：神經(jīng)體液調(diào)節(jié)、擴(kuò)血管、正性肌力藥物及腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制劑。
表2 各期非透析慢性腎臟病合并射血分?jǐn)?shù)降低型心衰患者中目標(biāo)導(dǎo)向治療措施的證據(jù)強(qiáng)度
治療措施 | 證據(jù)強(qiáng)度 | ||
心臟再同步化治療 | 強(qiáng) | 強(qiáng) | 無 |
埋藏式心臟復(fù)律除顫器 | 強(qiáng) | 強(qiáng) | 弱 |
肼苯噠嗪-硝酸異山梨酯 | 弱 | 弱 | 無 |
地高辛 | 弱 | 弱 | 弱 |
伊伐布雷定 | 中等 | 中等 | 無 |
β受體阻滯劑 | 強(qiáng) | 強(qiáng) | 中等 |
鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 | 強(qiáng) | 強(qiáng) | 無 |
血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑 | 強(qiáng) | 強(qiáng) | 無 |
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑 | 強(qiáng) | 強(qiáng) | 弱 |
利尿劑 | 無 | 無 | 無 |
慢性腎臟病1~2期 | 慢性腎臟病3期 | 慢性腎臟病4~5期 | |
聲明還特別指出，心血管疾病是2型糖尿病患者的主要死因之一，因此應(yīng)評估2型糖尿病患者的心腎結(jié)局，因?yàn)樗鼈兣c新型降糖藥物的安全性和心血管結(jié)局有關(guān)，例如胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、鈉葡萄糖共同轉(zhuǎn)運(yùn)體2（SGLT-2）抑制劑。
聲明強(qiáng)調(diào)，臨床試驗(yàn)需要采用主要不良腎臟和心臟事件（MARCE）作為終點(diǎn)事件，MARCE包括急性腎損傷、中風(fēng)、心肌梗死、住院、腎臟替代治療（透析）、慢性腎臟病進(jìn)展、心衰和死亡。
來源：Janani Rangaswami, Vivek Bhalla, John E.A. Blair, et al. Cardiorenal Syndrome: Classification, Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment Strategies: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, Originally published 11 Mar 2019.
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