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SCD的主要影像學(xué)表現(xiàn)為無癥狀腦梗死（SBI）、推測為血管源性的MRI腦白質(zhì)高信號（WMH）、腦微出血（CMB）3個方面，建議采用神經(jīng)影像學(xué)血管改變報(bào)告的國際標(biāo)準(zhǔn)來描述上述SCD的定義和影像學(xué)特征。

SBI是指經(jīng)推測由既往腦梗死導(dǎo)致的皮質(zhì)下空腔或皮質(zhì)萎縮和膠質(zhì)細(xì)胞增生的區(qū)域。基于人群的研究報(bào)道SBI總體患病率為8%～31%，對SBI危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評價(jià)得出高齡、高血壓、糖尿病和吸煙這4個獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

WMH是指由多種原因引起的腦室周圍或皮質(zhì)下腦白質(zhì)的斑點(diǎn)狀或斑片狀改變，分為腦室旁WMH和皮質(zhì)下WMH。目前，得到廣泛認(rèn)可的WMH危險(xiǎn)因素為高齡和高血壓。在基于社區(qū)的樣本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡＜55歲的WMH患病率較低，此后隨年齡增長而急劇增高。此外，WMH的患病率和體積在部分程度上還由遺傳因素決定。

CMB代表著來源于既往無癥狀出血的小片含鐵血黃素區(qū)域，直徑2～5mm，最大不超過10mm，但能在特定MRI檢測序列中顯現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，CMB與年齡密切相關(guān)。系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，高齡、高血壓、淀粉樣沉淀物、內(nèi)皮功能障礙和心房顫動是CMB獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腦淀粉樣血管病（CAA）是腦葉微出血的危險(xiǎn)因素，目前認(rèn)為局限于腦葉的CMB可作為CAA的重要診斷依據(jù)。

對于SBI患者，其所需診斷性檢查主要包括以下2個方面：即識別常見腦血管危險(xiǎn)因素和確定腦卒中的潛在病因。

首先，篩查常見的腦血管病的危險(xiǎn)因素，如家族史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、肥胖、缺乏運(yùn)動、高同型半胱氨酸血癥等，并進(jìn)行規(guī)范化的評估，這在AHA/ASA腦卒中一級和二級預(yù)防指南都進(jìn)行了詳細(xì)的闡述。

其次，缺血性腦卒中的病因?qū)W分型是早期評估的另一項(xiàng)主要內(nèi)容，不同的病因分型決定缺血性腦卒中不同的治療方案。大多數(shù)SBI歸類為小血管閉塞性疾病或腔隙性梗死；只有極小部分（10%～20%）SBI屬于皮質(zhì)或大梗死，其病因更可能是來源于心臟或近端大動脈的栓塞。

因此，建議懷疑SBI患者存在心源性栓塞或大血管疾病可能性時(shí)，需要進(jìn)行長時(shí)程動態(tài)心律監(jiān)測，積極篩查心房顫動或者無創(chuàng)性頸部和顱內(nèi)血管成像檢查確定是否存在顱內(nèi)外動脈的狹窄。

由于SCD的單基因遺傳性病因十分罕見，因此沒有必要進(jìn)行常規(guī)基因檢測。如遇到年輕患者合并多個腔隙和廣泛性WMH但缺乏典型血管危險(xiǎn)因素、早發(fā)性腦卒中、認(rèn)知損害或癡呆、偏頭痛的家族史患者，其病因可能是單基因遺傳病，此時(shí)才考慮進(jìn)行基因檢測。

WMH隨年齡的增長不斷進(jìn)展，無癥狀性的WMH在年齡＞50歲的基于社區(qū)人群中常見，且與腦血管病的危險(xiǎn)因素、全面認(rèn)知和執(zhí)行功能損害密切相關(guān)。因此，在廣泛性WMH患者中有必要評估腦血管危險(xiǎn)因素，進(jìn)行腦卒中的一級預(yù)防。

雖然WMH具有很高的遺傳性，但WMH其遺傳學(xué)基礎(chǔ)尚未得到充分研究。因此，常規(guī)基因檢測沒有必要，僅適用于那些相對年輕、伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體，顯性遺傳性腦小動脈病或其他單基因遺傳病的特征性表現(xiàn)、WMH廣泛且融合以及WMH負(fù)擔(dān)不能用常規(guī)腦血管危險(xiǎn)因素充分解釋的特殊病例。

CMB的發(fā)生最常與高血壓和CAA相關(guān)，其他罕見病因包括感染性心內(nèi)膜炎、多發(fā)性海綿狀血管瘤、凝血功能障礙和顱腦外傷等。不同部位的CMB其危險(xiǎn)因素有所不同，可分為腦深部和腦葉。

研究發(fā)現(xiàn)，腦葉CMB與載脂蛋白Eε4等位基因有關(guān)，而深部CMB與高血壓、吸煙和腦梗死有關(guān)，提示CAA為非高血壓依賴性，常見于載脂蛋白Eε4等位基因攜帶者中，也是在普通人群中腦葉CMB的常見病因。同時(shí)，存在腦葉和非腦葉出血的患者可能同時(shí)具有CAA和動脈粥樣硬化這兩種潛在的血管病變。

對于不能查找到如血管畸形等繼發(fā)性病因的無癥狀腦出血或CMB，改良版波士頓診斷標(biāo)準(zhǔn)很可能有助于對潛在CAA的可能性進(jìn)行分類。此外，改良版波士頓診斷標(biāo)準(zhǔn)將表面鐵沉著癥視為與出血等同，提示鐵沉著癥可能成為CAA的重要標(biāo)記物。盡管載脂蛋白Eε4等位基因與CAA密切相關(guān)，但不推薦對所有的CMB患者進(jìn)行常規(guī)的載脂蛋白E基因檢測。

對SBI患者進(jìn)行有癥狀腦卒中的預(yù)防，目前缺乏來自臨床對照試驗(yàn)的資料，建議遵循AHA/ASA腦卒中一級預(yù)防指南。研究發(fā)現(xiàn)，校正已知血管危險(xiǎn)因素后，隨年齡增長，SBI和年齡均是未來發(fā)生腦卒中的獨(dú)立預(yù)測因素。基線時(shí)的SBI數(shù)量越多，隨后發(fā)生有癥狀腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)越高，大多為缺血性腦卒中。

降壓治療方面，研究發(fā)現(xiàn)，基于培哚普利的降壓治療不能降低新發(fā)生SBI或腦萎縮的風(fēng)險(xiǎn)。在確定目標(biāo)血壓時(shí)，SBI是否應(yīng)等同于有癥狀腦卒中仍不清楚。抗栓治療方面，阿司匹林或其他抗栓治療在SBI患者中預(yù)防有癥狀腦卒中或復(fù)發(fā)性SBI的有效性，尚未得到證實(shí)。血管內(nèi)干預(yù)方面，沒有臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明在伴或不伴SBI的患者中，無癥狀頸動脈狹窄血運(yùn)重建術(shù)的獲益是否存在差異。

高血壓是重度WMH重要危險(xiǎn)因素，降低血壓似乎是預(yù)防WMH的最佳治療方法，但尚不清楚WMH的存在是否應(yīng)影響老年人目標(biāo)血壓的選擇。觀察性研究顯示，在血管風(fēng)險(xiǎn)增高的患者中，進(jìn)行積極降壓治療能減緩WMH的進(jìn)展。

調(diào)脂治療方面，他汀類藥物治療能否減緩WMH進(jìn)展，各項(xiàng)試驗(yàn)得出了不一致的結(jié)果。降糖治療方面，在2型糖尿病患者中進(jìn)行強(qiáng)化降糖治療非但不能減緩WMH進(jìn)展，反而會加快進(jìn)展，其原因尚不清楚。維生素預(yù)防腦卒中研究發(fā)現(xiàn)，2年的維生素B補(bǔ)充治療，不能減緩WMH進(jìn)展。抗栓治療方面，當(dāng)僅有WMH而缺乏其他血管危險(xiǎn)因素時(shí)，很可能沒有足夠的理由啟動抗栓治療來預(yù)防腦卒中。

腦卒中二級預(yù)防指南是否適用尚不清楚，故建議遵循AHA/ASA腦卒中一級預(yù)防指南，以防止WMH患者發(fā)生有癥狀腦卒中。未來需要大樣本研究或?qū)ΜF(xiàn)有大樣本人群研究數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析，以確定WMH嚴(yán)重程度和與其風(fēng)險(xiǎn)。

首先，在無癥狀CMB患者的靜脈溶栓治療方面，多項(xiàng)觀察性研究探討了CMB對急性腦卒中再灌注治療后，發(fā)生有癥狀性腦出血的預(yù)測價(jià)值。由于缺乏隨機(jī)對照試驗(yàn)數(shù)據(jù)，雖然CMB可能會輕微增高溶栓后有癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，但這種關(guān)系與CMB負(fù)擔(dān)有關(guān)，而不是簡單的CMB存在與否。因此，最近一份AHA/ASA科學(xué)聲明指出，在這些患者中進(jìn)行靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑治療是合理的。

但與近期AHA/ASA科學(xué)聲明中總結(jié)的既往證據(jù)相反，存在≥1個CMB的患者在靜脈溶栓后，出現(xiàn)有癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)增高約1倍。然而，沒有充分的證據(jù)表明這種有癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)的增高是否超過了溶栓治療已知的獲益。

另一方面，在無癥狀CMB患者的抗栓治療方面，迄今為止沒有研究單獨(dú)在抗凝治療背景下評價(jià)CMB對發(fā)生腦出血風(fēng)險(xiǎn)的影響。最近一項(xiàng)基于人群的研究顯示，CMB均增加了將來發(fā)生缺血性腦卒中和出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，并且總體缺血性腦卒中數(shù)量多于出血性腦卒中。

一個不應(yīng)忽視的事實(shí)是CMB患者的缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)同樣增高，建議遵循AHA/ASA腦卒中一級預(yù)防指南，預(yù)防有癥狀腦卒中的發(fā)生。當(dāng)前認(rèn)為，接受抗血小板治療或他汀類藥物治療的患者，腦出血風(fēng)險(xiǎn)可能明顯低于抗凝治療。對于那些符合抗凝治療指征，但根據(jù)CMB數(shù)量或部位而被認(rèn)為將來發(fā)生腦出血風(fēng)險(xiǎn)特別高的患者，建議給予達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班而非華法林。

在自發(fā)性腦出血治療指南中，針對預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)的其他推薦意見，也適用于CMB患者。這些推薦意見包括血壓控制和不限制他汀類藥物的使用。當(dāng)沒有明確的心血管或腦血管適應(yīng)證時(shí)，避免使用抗血小板藥物也是合理的。