精品伊人久久大香线蕉,开心久久婷婷综合中文字幕,杏田冲梨,人妻无码aⅴ不卡中文字幕

撰寫人：馬躡影、張弢

一、病例簡介

患者，女，34歲，已婚，2-0-3-2，因“引產術后陰道流血1月，增多1天”入院。

現病史：1月前患者因“停經16+周，要求終止妊娠”外院予“米非司酮+米索前列醇”引產，引產過程一般，胎盤胎膜娩出后見局部缺損，行“清宮術”，因術中出血較多，予“欣母沛及卡孕栓”促進子宮收縮止血治療，并輸懸浮紅細胞2單位改善攜氧能力。術后恢復尚可，予出院，具體診治經過不詳，建議1月后復查。患者術后至今反復間隙性陰道流血，自訴少于月經量，無畏寒發熱，無腹脹腹痛，無尿頻尿急，無肛門墜脹感不適。1天前患者本擬近日復診，突發陰道流血增多，明顯大于月經量，濕透紙尿褲1片，遂來我院急診，查超聲提示“雙角子宮，宮腔下段至宮頸管7.1*5.4*3.4cm不均絮狀回聲”，血紅蛋白81g/L，尿妊娠試驗陽性，急診擬“產后出血，引產術后，中度貧血”收入院。

既往史：既往體健，2009年因“臍帶繞頸”于當地鎮衛生院行剖宮產，經過順利；2012年因“異位妊娠”于當地縣醫院行經腹患側輸卵管切除術，具體不詳；2016年因“瘢痕子宮”于一一七醫院行剖宮產，經過順利。

月經史：初潮13歲，月經規則，5-6/30天，量中，色紅，無痛經，末次月經2019-05-14。

婚育史：22歲結婚，2-0-3-2，2009年、2016年剖宮產，期間1次難免流產行清宮術（均為自然受孕），未避孕。

體格檢查：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸18次/分，血壓77/57mmHg，貧血貌，皮膚黏膜蒼白，四肢濕冷，心肺聽診無殊，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性。

婦科檢查：雙合診，外陰已婚未產式；陰道通暢，見大量鮮紅色血性液體及血凝塊；宮頸管開放，約容納3-4指，內可觸及質中異物嵌頓；子宮前位如孕2月大，質軟，無壓痛；雙附件區未及壓痛及包塊。 

輔助檢查：急診超聲：子宮前位，大小8.9*8.6*5.9cm，子宮形態失常，宮底部漿膜層凹陷，宮腔呈“Y”型，宮腔下段至宮頸管內見7.1*5.4*3.4cm不均絮狀回聲，宮壁回聲均勻。右卵巢正常大，回聲無殊。左卵巢顯示不清。診斷結果：雙角子宮，宮腔下段不均絮狀回聲（血凝塊考慮）。急診血常規：白細胞計數7.4*10^9/L，中性粒細胞分類51.8%，血紅蛋白81.0g/l，血小板計數175.0*10^9/L。血HCG：62.8 IU/L。 凝血功能檢查：凝血酶原時間16.1秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原1.42g/l，D-二聚體0.42mg/l，3P試驗陰性。  

初步診斷：宮腔占位（妊娠物殘留？），雙角子宮，中度貧血

診療計劃：1.心電監護，上氧，立刻開放靜脈通路，予快速補液、縮宮素靜滴，必要時輸血，立即行宮頸管鉗夾術，密觀陰道流血情況。

2.完善各項相關檢查，如血常規、血型、血凝、血生化、血HCG、腫瘤標志物檢查、生殖激素測定、大小便常規等。

二、診治經過

1.急診入院處理

患者夜間急診入院，值班醫師及病區護士查看患者入室脈搏112次/分，血壓77/57mmHg,神志清，對答反應遲鈍，蒼白貌，四肢濕冷，陰道見活動性血性分泌物及血凝塊涌出。立即開通兩路靜脈通路補液，持續心電監護及上氧，并匯報二線值班醫師。

二喚醫師到場后，評估患者為失血性休克早期表現，婦科檢查提示子宮軟，宮底臍下3橫指，頸管開放，可納3指，并觸及質中異物嵌頓，檢查時陰道內再次涌出大量鮮紅色血性液體及血凝塊約500ml。抗休克支持治療同時，立即聯系輸血科用血，并行頸管鉗夾止血。操作過程順利，卵圓鉗頸管內鉗夾出大量血凝塊及胎盤樣組織約7*6*3cm，術畢宮頸口閉合，無明顯活動性出血。予欣母沛1支肌注+卡孕栓2枚塞肛促進子宮收縮止血治療，頭孢西丁鈉2.0g靜滴Q8H預防+抗感染治療。評估入院至血止期間，總出血量約1000ml，患者及家屬描述入院前出血量超過500ml。復查急診血常規回報：血紅蛋白58.0g/L，較入院前血紅蛋白81g/L，明顯下降，考慮血紅蛋白反應滯后性，予輸注紅細胞4單位糾正貧血處理。術畢1小時后再次床旁觀察患者，神志清，精神軟，測血壓93/57mmHg，脈搏96-101次/分，護理墊干凈，未見陰道流血，宮縮可。

2.住院觀察情況

行宮頸管鉗夾術后次日患者精神軟，偶感頭暈，無陰道流血，血壓波動于88-97/52-62mmHg，脈搏波動于80-109次/分，體溫波動于37.3-37.8℃，3L/min鼻導管上氧下血氧飽和度100%，予促進宮縮、輸血（懸浮紅細胞4U）、預防+抗感染治療（頭孢西丁2.0g Q8H靜滴）及補液、糾正電解質紊亂等對癥支持治療。術后第一天患者少量陰道流血，生命體征平穩，復查血紅蛋白66.0g/l，紅細胞壓積0.203，血HCG：18.4 IU/L。予維樂福0.2靜滴補鐵治療，并完善相關檢查。為排除滋養細胞疾病行肺部CT檢查，提示雙側少量胸腔積液。復查婦科B超提示：子宮后位，大小8.9*8.6*5.9cm，子宮橫徑較寬，底部漿膜層稍凹陷，宮腔呈“Y”型，右側內膜厚0.7cm（雙層），左側宮腔分離1.0cm，左側宮腔上段見2.9*2.1*1.7cm偏低回聲，周邊見星點狀血流。宮壁回聲均勻。雙卵巢正常大，回聲無殊。診斷結果：雙角子宮，左側宮腔積液，伴宮腔上段偏低回聲。宮腔內低回聲首先考慮妊娠物殘留，結合患者引產后陰道流血時間長、雙角子宮等病史，若期待治療可能引起組織物無法排出或吸收、宮腔感染、再次大出血、宮腔粘連等可能，建議排除手術禁忌后行宮腔鏡下妊娠殘留物電切割術+診刮術。

3.宮腔鏡手術

術中見宮頸管形態無殊，未見明顯贅生物。宮腔呈Y型，宮腔偏左可見一縱行分隔將宮腔一分為二，下端至宮頸內口上方，左側分隔腔室較寬大，右側較狹窄，子宮內膜厚薄不均，左側宮腔上段可見大小約2.5*2.5*2.0cm機化妊娠殘留物，淡黃色，表面可見陳舊性血凝塊附著，妊娠組織與前壁宮壁致密粘連，分界不清，左側輸卵管開口不可見，右側宮腔略狹窄，未見明顯妊娠殘留物，右側輸卵管開口可見。操作：卵圓鉗分次鉗夾取出部分妊娠殘留物，環狀電切割環逐步切割左側宮腔前壁殘余組織，創面電凝止血。環狀電切割環輕輕搔刮宮腔，刮出少量內膜組織。再次置鏡觀察宮頸及宮腔，檢查創面未見明顯活動性出血，宮腔及宮頸管內未見明顯贅生物，兩側輸卵管開口可見。遂撤鏡結束手術。術畢探查宮腔深9.0cm，見宮腔少量血性液體持續流出，予卡孕栓2枚塞肛促子宮收縮，患者安返病房。標本：妊娠殘留物（已破碎）：大小約2.5*2.5*2.0cm，色淡黃，質韌；子宮內膜組織少許，色淡紅，質軟。宮頸管鉗夾物+殘留妊娠物病理回報：退變及壞變胎盤組織。      

4.出院醫囑：1.注意休息，合理營養，避免感染；2.若出現腹痛、陰道流血多、發熱及時就近就診；3.禁性生活及盆浴1月；4.每周門診復查血HCG直至正常2次；5.出院帶藥：地屈孕酮片(達芙通)/1片 口服 每天2次 總劑量:20.00片;戊酸雌二醇片[補佳樂]/2片 口服 每天1次 總劑量:42.00片;(新)蛋白琥珀酸鐵口服溶液/15ml 飯前服 每天2次 總劑量:300.00ml。

三、病例分析

知識點1

一、晚期產后出血的定義、病因及臨床表現

晚期產后出血（late postpartum hemorrhage）是產褥期常見并發癥，發生率為0.5%-2%，國內教科書將其定義為產后24小時至產后6周內發現的生殖道大量出血。目前，晚期產后出血的出血量無界定，通常是指出血量超過產婦既往自身的月經量。

晚期產后出血根據病因的不同其臨床表現各異。妊娠物殘留導致的晚期產后出血多發生在產后1-2周，血性惡露時間延長，表現為反復陰道流血或突然大量陰道流血。子宮復舊不全導致的晚期產后出血多發生在產后2-3周，表現為突發大量陰道流血，子宮軟且體積大于相應產褥階段子宮。感染常有惡露異味，伴盆腔痛、發熱等感染征象。剖宮產切口愈合不良導致的晚期產后出血多發生在剖宮產術后3-4周，表現為突然發生的無痛性大量新鮮陰道流血，并反復發作。生殖道血腫包括外陰/陰道血腫，闊韌帶/腹膜后血腫，前者局部癥狀明顯，外陰局部紫藍色腫脹，觸痛，可有直腸壓迫癥狀，后者則全身情況差，可引起失血性休克。子宮血管異常引起的晚期產后出血表現為無痛性的間歇性、不規則陰道流血或突發的大出血。另外其他少見病因如妊娠滋養細胞腫瘤、子宮/子宮頸腫瘤及全身性疾病等均可引起晚期產后出血。其中妊娠物殘留和/或感染是最常見的病因，上述病因常可并存或互為因果。

二、晚期產后出血的評估

首先應快速評估患者的失血量和生命體征。因晚期產后出血常發生于院外，難以準確評估出血量，需仔細詢問病史，并結合失血分級的主要參考指標，如心率、血壓、呼吸、尿量、神經系統癥狀。婦科檢查注意子宮輪廓和局部壓痛。陰道分娩者重點檢查軟產道情況，關注切口愈合情況、血腫部位及范圍；剖宮產分娩者檢查切口有無壓痛；懷疑腹腔內血腫者應檢查有無腹部壓痛、反跳痛、異常包塊及移動性濁音；懷疑妊娠滋養細胞疾病者應行肺部影像學檢查及生殖道局部檢查；行子宮頸檢查排除子宮頸腫瘤所致出血可能。

實驗室檢查包括血常規、凝血功能、C反應蛋白、β-hCG等，其中 β-hCG 水平產后持續升高對妊娠滋養細胞疾病有鑒別意義。懷疑感染者行宮腔分泌物培養有助于確定病原微生物種類及選用敏感抗生素。刮出子宮內容物行病理檢查可確定病因，如妊娠物殘留為胎盤亦或蛻膜，也可確診胎盤附著部位復舊不全。

超聲檢查為一線影像學檢查手段，可以了解子宮大小、宮腔內有無殘留物、子宮切口愈合情況、宮旁及后腹膜有無包塊等。妊娠物殘留表現為宮腔占位灶，無宮腔占位灶對于排除妊娠物殘留的陰性預測價值高。宮體占位需考慮剖宮產切口愈合不良、子宮血管異常、子宮/子宮頸腫瘤、妊娠滋養細胞腫瘤。宮旁及其他占位需考慮闊韌帶/后腹膜血腫。CT及MRI為二線影像學檢查手段，對于評估病灶范圍、與子宮肌層關系及宮旁浸潤更有優勢，評估病灶血供來源及變化敏感度高。臨床懷疑滋養細胞疾病時，CT檢查對肺部及腦部細小轉移灶有診斷價值。

分析1

患者入院時血壓低，脈搏快，四肢濕冷，陰道有活動性出血，一陣出血已達500ml，計算休克指數為1.45，結合生命體征變化、微循環障礙征象及血紅蛋白進行性下降，考慮失血性休克。其失血性休克原因，結合患者病史，中孕引產后1月大量子宮來源陰道流血，診斷晚期產后出血。

該患者晚期產后出血的原因首先考慮為妊娠物殘留合并有子宮復舊不全。急診入院時婦科檢查發現子宮偏軟偏大，宮頸口開放，并有妊娠物嵌頓，術后病理證實為胎盤組織。急診鉗夾后行宮腔鏡手術清楚殘留機化妊娠物后，止血效果明顯，同時應用宮縮藥物，子宮收縮效果佳，出院前子宮大小明顯縮小，質地中。進一步證實上述病因考慮。此外，患者超聲提示為雙角子宮，存在子宮畸形情況，分娩時影響子宮收縮的極性及對稱性，胎盤附著部位也可能在子宮肌層薄弱、神經分布不均勻處，造成分娩時出現滯產、胎盤、胎膜殘留及產后出血等并發癥。故子宮畸形是發生宮腔妊娠物殘留的高危因素，間接導致晚期產后出血可能。所以患者各診斷及病因之間環環相扣。

針對該患者鑒別診斷方面，陰道大量流血需考慮軟產道損傷的可能性，但軟產道損傷多發生于分娩過程中，少數可能因產道裂傷不明顯（如陰道壁裂傷）未及時發現或者縫合操作組織對合不佳，傷口愈合差繼發感染甚至出現動靜脈瘺，可能出現更為嚴重的出血。患者引產后1月，尿hCG陽性，血hCG 62.8 IU/L，需考慮與妊娠滋養細胞腫瘤相鑒別，妊娠期滋養細胞腫瘤的診斷主要可以從臨床表現、動態監測血hCG及影像學表現進行診斷，而確診可以通過病理診斷、染色體檢查及其他技術手段（免疫組化、STR分析）進一步明確。

知識點 2

一、晚期產后出血的藥物治療

晚期產后出血制定治療方案需取決于出血原因、嚴重程度以及產婦未來的生育要求。由于子宮復舊不全及感染多與其他病因共存，因此促宮縮、止血、抗感染等藥物治療必不可少。縮宮素起效快，但對產褥后期子宮不敏感。中藥制劑中關于益母草注射液對報道較多，益母草中生物堿成分可促進子宮收縮和新生血管生成。麥角新堿、米索前列醇、前列腺素制劑等強力宮縮劑在晚期產后出血中的應用經驗有限，但對于出血持續多于月經量者，可以考慮應急使用該類藥物。對于陰道長時間流血或大量流血、懷疑合并子宮內膜炎者，應使用抗感染治療。若在院外發生晚期產后出血，急救人員可予氨甲環酸止血治療并轉運患者至上級醫院。對于妊娠物殘留所致的晚期產后出血，若間歇性陰道流血少、占位灶血流信號不明顯，可予促進子宮收縮藥物并密切隨訪。對于剖宮產術后切口愈合不良或子宮血管異常者，若出血量小亦先行保守治療。對于妊娠滋養細胞腫瘤、子宮/子宮頸腫瘤及凝血功能障礙等原因造成的晚期產后出血，應按原發疾病治療原則處理原發病。

二、晚期產后出血的手術治療。

對于妊娠物殘留引起的晚期產后出血，占位灶血流信號豐富者建議行超聲引導下清宮術，對于合并感染者，應先清除大塊殘留組織，避免過度搔刮宮腔造成感染擴散，術后繼續應用廣譜抗生素和子宮收縮劑，待感染控制后酌情二次清宮。對于妊娠物殘留物滯留較久者，考慮殘留組織粘連可能性大，可行宮腔鏡下妊娠殘留物電切割術，宮腔鏡直視檢查明確宮內情況，可同時對粘連緊密的殘留組織或粘連帶行電切割術，盡量去除殘留妊娠組織，但若胎盤植入較深，仍有手術不能完全清除，需后續處理的可能。需要警惕考慮胎盤植入者，一旦發生出血，在充分備血條件下可嘗試清宮術，如胎盤植入面積大或植入深度深甚至穿透、短時間內大量出血無法控制者，應果斷行子宮切除術。國外有研究認為對考慮胎盤植入的嚴重出血患者也可行子宮動脈栓塞術。

對于懷疑子宮血管異常所致晚期產后出血者禁忌行刮宮術。當持續大出血或保守治療失敗時，子宮動脈栓塞術是一線治療方案。當子宮動脈栓塞術失敗、持續大出血或血流動力學不穩定時，可行子宮切除術。

國外診療建議提出，當陰道流血量大，患者血流動力學不穩定時可使用宮腔填塞法，產后一周宮腔較大時較易行宮腔填塞，當宮腔縮小時可改用10-30mL膀胱球囊壓迫宮腔，為評估患者病情、明確病因爭取時間。

分析2

本案例中患者處理流程分析：1.急診入院時，首先以止血、抗休克為首要目的，同時抗感染治療。2.當患者病情穩定后，結合鉗夾術后B超提示雙角子宮，宮腔內低回聲約3cm，周圍星點狀血流信號。考慮患者病史1月余，妊娠物滯留時間長與宮壁粘連可能性大，清宮手術無法清除病灶可能，故行宮腔鏡下妊娠殘留物電切割術。關于宮腔鏡手術時機，患者予輸血、補鐵治療后血紅蛋白上升明顯，抗生素預防+抗感染治療，評估無明顯感染及出血情況后，予行宮腔鏡手術治療。術后予補佳樂+達芙通人工周期治療，預防宮腔粘連。

總結及體會

對于晚期產后出血首先需要快速評估生命體征及失血量、失血來源，迅速對癥支持治療及止血治療。若經治療后血液動力學平穩，可評估其晚期產后出血病因，其中最常見的病因為妊娠物殘留和/或感染，但罕見病因也不能忽略，B超為一線影像學檢查手段。明確病因后需針對患者的病情、生育史、生育要求等制定個體化的治療方案，以期以最小的創傷解決患者的問題。