第二十單元 頭痛
細(xì)目一 概述
頭痛是臨床常見的自覺癥狀，可單獨(dú)出現(xiàn)，亦見于多種疾病的過程中。本節(jié)所討論的
頭痛，是指因外感六淫、內(nèi)傷雜病而引起的，以頭痛為主要表現(xiàn)的一類病證。若頭痛屬某
一疾病過程中所出現(xiàn)的兼癥，不屬于本節(jié)討論范圍。
細(xì)目二 病因病機(jī)
1.頭痛的常見病因
感受外邪，情志失調(diào)，先天不足或房事不節(jié)，飲食勞倦及體虛久病，頭部外傷或久病入絡(luò)。
2.頭痛的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化
頭痛可分為外感和內(nèi)傷兩大類。其基本病機(jī)，外感者為外邪上擾清空，壅滯經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈不通；內(nèi)傷者或肝陽上擾，或瘀血阻絡(luò)，或頭目失榮而發(fā)頭痛。頭痛的病位多在肝、脾、腎三臟。病理因素涉及痰濕、風(fēng)火、血瘀。病理性質(zhì)有虛有實(shí)。外感頭痛一般病程較短，治療養(yǎng)護(hù)得當(dāng)則少有轉(zhuǎn)化。內(nèi)傷頭痛大多起病較緩，病程較長，病性較為復(fù)雜，一般來說，氣血虧虛、腎精不足之頭痛屬虛證，肝陽、痰濁、瘀血所致之頭痛多屬實(shí)證。虛實(shí)在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。例如痰濁中阻日久，脾胃受損，氣血生化不足，營血虧虛，不榮頭竅，可轉(zhuǎn)為氣血虧虛之頭痛。肝陽、肝火日久，陽熱傷陰，腎虛陰虧，可轉(zhuǎn)為腎精虧虛的頭痛，或陰虛陽亢，虛實(shí)夾雜之頭痛。各種頭痛遷延不愈，病久入絡(luò)，又可轉(zhuǎn)變?yōu)?/span>瘀血頭痛。
細(xì)目三 類證鑒別
1.外感頭痛與內(nèi)傷頭痛的鑒別要點(diǎn)
外感頭痛者多有起居不慎、感受外邪的病史，起病較急，病勢較劇，多表現(xiàn)為掣痛、跳痛、灼痛、脹痛、重痛，痛無休止。內(nèi)傷頭痛者常有飲食勞倦、房事不節(jié)、病后體虛等病史，一般起病緩慢，病勢較緩，多表現(xiàn)為隱痛、空痛、昏痛、痛處固定，痛勢悠悠，遇勞加重，時(shí)作時(shí)止。
2.根據(jù)頭痛的不同部位，判斷其經(jīng)絡(luò)歸屬
頭為諸陽之會，手足三陽經(jīng)均循頭面，厥陰經(jīng)亦上會于顛頂，由于受邪之臟腑經(jīng)絡(luò)不同，頭痛之部位亦不同。大抵太陽頭痛，在頭后部，下連于項(xiàng)；陽明頭痛，在前額部及眉棱骨等處；少陽頭痛，在頭之兩側(cè)，并連及于耳；厥陰頭痛則在顛頂部位，或連目系。
細(xì)目四 辨證論治
1.頭痛治療總的原則
外感頭痛屬實(shí)證，以風(fēng)邪為主，故治療主以疏風(fēng)，兼以散寒、清熱、祛濕。內(nèi)傷頭痛多屬虛證或虛實(shí)夾雜證，虛者以滋陰養(yǎng)血、益腎填精為主，實(shí)證當(dāng)平肝、化痰、行瘀，虛實(shí)夾雜者，酌情兼顧并治。
2.外感頭痛各證的主癥、治法和方藥，內(nèi)傷頭痛各證的主癥、治法和方藥
(1)外感頭痛
1)風(fēng)寒頭痛
主癥：頭痛連及項(xiàng)背，常有拘急收緊感，或伴惡風(fēng)畏寒，遇風(fēng)尤劇，口不渴，苔薄白，脈浮緊。
治法：疏散風(fēng)寒止痛。
代表方：川芎茶調(diào)散加減。
常用藥：川芎、白芷、藁本、羌活、細(xì)辛、荊芥、防風(fēng)。
2)風(fēng)熱頭痛
主癥：頭痛而脹，甚則頭脹如裂，發(fā)熱或惡風(fēng)，面紅目赤，口渴喜飲，大便不暢，或便秘，溲赤，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。
治法：疏風(fēng)清熱和絡(luò)。
代表方：芎芷石膏湯加減。
常用藥：菊花、桑葉、薄荷、蔓荊子、川芎、白芷、羌活、生石膏。
3)風(fēng)濕頭痛
主癥：頭痛如裹，肢體困重，胸悶納呆，大便或溏，苔白膩，脈濡。
治法：祛風(fēng)勝濕通竅。
代表方：羌活勝濕湯加減。
常用藥：羌活、獨(dú)活、藁本、白芷、防風(fēng)、細(xì)辛、蔓荊子、川芎。
(2)內(nèi)傷頭痛
1)肝陽頭痛
主癥：頭昏脹痛，兩側(cè)為重，心煩易怒，夜寐不寧，口苦面紅，或兼脅痛，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。
治法：平肝潛陽息風(fēng)。
代表方：天麻鉤藤飲加減。
常用藥：天麻、鉤藤、石決明、山梔、黃芩、丹皮、桑寄生、杜仲、牛膝、益母草、白芍、夜交藤。
2)血虛頭痛
主癥：頭痛隱隱，時(shí)時(shí)昏暈，心悸失眠，面色少華，神疲乏力，遇勞加重，，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。
治法：養(yǎng)血滋陰，和絡(luò)止痛。
代表方：加味四物湯加減。
常用藥：當(dāng)歸、生地黃、白芍、首烏、川芎、五味子、遠(yuǎn)志、棗仁。
3)痰濁頭痛
主癥：頭痛昏蒙，胸脘滿悶，納呆嘔惡，舌苔白膩，脈滑或弦滑。
治法：健脾燥濕，化痰降逆。
代表方：半夏白術(shù)天麻湯加減。
常用藥：半夏、陳皮、白術(shù)、茯苓、天麻、白蒺藜、蔓荊子。
4)腎虛頭痛
主癥：頭痛且空，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，神疲乏力，滑精帶下，舌紅少苔，脈細(xì)無力。
治法：養(yǎng)陰補(bǔ)腎，填精生髓。
代表藥：大補(bǔ)元煎加減。
常用藥：熟地黃、枸杞、女貞子、杜仲、川斷、亀板、山萸肉、山藥、人參、當(dāng)歸、白芍。
5)瘀血頭痛
主癥：頭痛經(jīng)久不愈，痛處固定不移，痛如錐刺，或有頭部外傷史，舌紫暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)或細(xì)澀。
治法：活血化瘀，通竅止痛。
代表方：通竅活血湯加減。
常用藥：川芎、赤芍、桃仁、益母草、當(dāng)歸、白芷、細(xì)辛。
蟲類藥多有小毒，故應(yīng)合理掌握用量，不可久用。
3.常見證治療加減變化
風(fēng)寒頭痛，若頭痛、惡寒明顯者，酌加麻黃、桂枝、制川烏等溫經(jīng)散寒。若寒邪侵于厥陰經(jīng)脈，癥見顛頂頭痛，干嘔，吐涎沫，四肢厥冷，苔白，脈弦者，方用吳茱萸湯去人參，加藁本、川芎、細(xì)辛、法半夏，以溫散寒邪，降逆止痛。若寒邪客于少陰經(jīng)脈，癥見頭痛，足寒，氣逆，背冷，脈沉細(xì)，方用麻黃附子細(xì)辛湯加白芷、川芎，溫經(jīng)散寒止痛。
風(fēng)熱頭痛，煩熱口渴，舌紅少津者，可重用石膏，配知母、天花粉清熱生津，黃芩、山梔清熱瀉火；大便秘結(jié)，腑氣不通，口舌生瘡者，可用黃連上清丸泄熱通腑。
風(fēng)濕頭痛，若胸悶脘痞、腹脹便溏顯著者，可加蒼術(shù)、厚樸、陳皮、藿梗以燥濕寬中，理氣消脹；惡心、嘔吐者，可加半夏、生姜以降逆止嘔；納呆食少者，加麥芽、神曲健胃助運(yùn)。
肝陽頭痛，若因肝郁化火，肝火炎上，而癥見頭痛劇烈，目赤口苦，急躁，便秘溲黃者，加夏枯草、龍膽草、大黃。若兼肝腎虧虛，水不涵木，癥見頭暈?zāi)繚?，視物不明，遇勞加重，腰膝酸軟者，可選加枸杞子、白芍、山萸肉。
血虛頭痛，若因血虛氣弱者，兼見乏力氣短，神疲懶言，汗出惡風(fēng)等，可選加黨參、黃芪、白術(shù)；若陰血虧虛，陰不斂陽，肝陽上擾者可加入天麻、鉤藤、石決明、菊花等。
痰濁頭痛，若痰濕久郁化熱，口苦便秘，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)者，可加黃芩、竹茹、枳實(shí)、膽星。若胸悶、嘔惡明顯，加厚樸、枳殼、生姜和中降逆。
腎虛頭痛，若頭痛而暈，頭面烘熱，面頰紅赤，時(shí)伴汗出，證屬腎陰虧虛，虛火上炎者，去人參，加知母、黃柏，以滋陰泄火，或方用知柏地黃丸。若頭痛畏寒，面色?白，四肢不溫，腰膝無力，舌淡，脈細(xì)無力，證屬腎陽不足者，當(dāng)溫補(bǔ)腎陽，選用右歸丸或金匱腎氣丸加減。
瘀血頭痛，若頭痛較劇，久痛不已，可加全蝎、蜈蚣、土鱉蟲等，搜風(fēng)剔絡(luò)止痛。
4.根據(jù)頭痛的不同部位選用不同的“引經(jīng)藥”
治療頭痛，除根據(jù)辯證論治原則外，還可根據(jù)頭痛的部位，參照經(jīng)絡(luò)循行路線，選擇引經(jīng)藥，可以提高療效。如，太陽頭痛選用羌活、蔓荊子、川芎；陽明頭痛選用葛根、白芷、知母；少陽頭痛選用柴胡、黃芩、川芎；厥陰頭痛選用吳茱萸、藁本等。
