整理：張藥師；來源：藥評(píng)中心
2017年12月10日，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）頒布了2018年版糖尿病診療指南。ADA指南每年更新一次，在國(guó)際上具有廣泛影響力。最新版指南關(guān)于藥物防治的推薦如下，建議收藏閱讀。
一、免疫接種
★按照常規(guī)接種疫苗。
★≥6個(gè)月的患者，每年均應(yīng)接種流感疫苗。
★19~59歲的糖尿病患者，如未曾接種乙肝疫苗的，應(yīng)接種3次乙肝疫苗；≥60歲的糖尿病患者，如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種3次。
二、預(yù)防2型糖尿病
★對(duì)于糖尿病前期患者，特別是BMI＞35kg/m2，年齡<>應(yīng)考慮使用二甲雙胍預(yù)防2型糖尿病。
★長(zhǎng)期使用二甲雙胍可能引起維生素B12缺乏。服用二甲雙胍的糖尿病患者，尤其是伴有貧血或周圍神經(jīng)病變的患者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)維生素B12。
三、AIC目標(biāo)值
★多數(shù)非妊娠成人合理的AIC目標(biāo)是<>
★對(duì)于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病并發(fā)癥、有較多的伴發(fā)病、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種降糖藥物治療仍難達(dá)標(biāo)者的糖尿病患者，AIC目標(biāo)值<>
★對(duì)于更改治療方案的患者，每3月檢測(cè)AIC一次。
四、2型糖尿病藥物治療
★無禁忌癥者，起始治療首選二甲雙胍。
★新診斷的2型糖尿病患者，如AIC≥9％應(yīng)考慮起始兩藥聯(lián)合治療。
★新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯高血糖癥狀和/或AIC水平≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，考慮開始胰島素治療。
★如果單藥治療或兩藥聯(lián)合治療在3個(gè)月內(nèi)沒有達(dá)到或維持AIC目標(biāo)，加用另外一種降糖藥物。
★對(duì)于沒有達(dá)到血糖目標(biāo)的2型糖尿病患者，不應(yīng)推遲藥物強(qiáng)化治療，包括考慮胰島素的治療。
★沒有明確的證據(jù)支持對(duì)不缺乏的患者飲食補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)、中草藥或香料，而且長(zhǎng)期攝入抗氧化劑如維生素E、維生素C和胡蘿卜素可能存在安全性問題。
五、抗血小板藥
★伴有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者，用阿司匹林（劑量75~162mg/d）作為二級(jí)預(yù)防治療；對(duì)阿司匹林過敏的糖尿病患者，應(yīng)該使用氯吡格雷（75mg/d）。
★包括至少有一項(xiàng)其他主要危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）的大多數(shù)>50歲男性或女性，且不伴出血高危因素者，可考慮阿司匹林（75～162mg/d）作為一級(jí)預(yù)防。
★急性冠脈綜合征發(fā)生后，雙聯(lián)抗血小板治療一年是合理的，繼續(xù)治療或許也有益處。
六、糖尿病合并高血壓
★多數(shù)糖尿病合并高血壓患者，降壓目標(biāo)值為<140>降壓目標(biāo)值為<130>
★妊娠期糖尿病合并高血壓者，降壓目標(biāo)值為120-160/80-105mmHg，以減少胎兒生長(zhǎng)受損。
★診室血壓≥140/90mmHg的患者，應(yīng)立即開始接受藥物治療；≥160/100mmHg的患者，應(yīng)立即啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療。
★對(duì)于糖尿病合并高血壓者，推薦使用的藥物類型包括：ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑以及二氫吡啶類CCB，以減少糖尿病患者心血管事件。
★對(duì)于糖尿病腎病合并高血壓者，推薦采用ACEI或ARB的可耐受最大劑量治療。一種藥物不能耐受時(shí)，應(yīng)采用另一種藥物替代。
★對(duì)于三種降壓藥物（包括利尿劑）未達(dá)到降壓目標(biāo)的高血壓患者，應(yīng)考慮用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療。
★禁止將ACEI和ARB、ACEI和直接腎素抑制劑聯(lián)用。
★服用ACEI、ARB類或利尿劑的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血肌酐/估計(jì)腎小球?yàn)V過率和血鉀水平。
七、糖尿病合并冠心病
★已知?jiǎng)用}粥樣硬化性心血管疾病的患者，考慮應(yīng)用ACEI或ARB以降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。
★有既往心肌梗死的患者，應(yīng)該在心梗后持續(xù)使用β-受體阻滯劑至少2年。
★對(duì)于2型糖尿病合并穩(wěn)定型充血性心力衰竭的患者，若eGFR＞30ml/min應(yīng)采用二甲雙胍治療，但不穩(wěn)定或正在住院治療的充血性心力衰竭患者應(yīng)避免使用。
★對(duì)于2型糖尿病合并ASCVD患者，起始治療應(yīng)選用二甲雙胍，隨后根據(jù)患者具體情況，加用經(jīng)證明可減少嚴(yán)重不良心血管事件和心血管死亡率的藥物（目前為恩格列凈列凈和利拉魯肽）（坎格列凈也被認(rèn)為可減少主要不良心血管事件）。
★病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭（CHF）患者，如果eGFR>30mL/min，可以應(yīng)用二甲雙胍。CHF病情不穩(wěn)定或因CHF住院的患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍。
八、血脂管理
★在開始接受降脂治療或調(diào)整劑量后，應(yīng)每隔4-12周檢測(cè)血脂水平，此后應(yīng)每年檢測(cè)。
★對(duì)于所有年齡段的糖尿病合并ASCVD者，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上均應(yīng)使用高強(qiáng)度他汀治療。
★對(duì)于糖尿病不合并ASCVD者，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上應(yīng)考慮使用中等強(qiáng)度他汀治療。
★對(duì)于糖尿病合并ASCVD者，若采用最大可耐受劑量他汀治療后仍LDL≥1.8mmol/L，則應(yīng)考慮加用依折麥布或PCSK-9抑制劑。由于成本較低，依折麥布可能是首選的。
★他汀及貝特類藥物的聯(lián)合應(yīng)用未能改善ASCVD的預(yù)后，不推薦聯(lián)合應(yīng)用。
★他汀及煙酸的聯(lián)合應(yīng)用與他汀單藥治療相比，未能提供更多的心血管保護(hù)作用，并可能增加卒中風(fēng)險(xiǎn)及其他副作用，不推薦聯(lián)合應(yīng)用。
九、糖尿病視網(wǎng)膜病變
★玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）雷珠單抗（Ranibizumab）治療非劣于傳統(tǒng)的全視網(wǎng)膜激光光凝治療，對(duì)增值性糖尿病視網(wǎng)膜病變也有指征，以減少失明的風(fēng)險(xiǎn)。
★糖尿病性黃斑水腫，是導(dǎo)致糖尿病患者視力損害的常見原因。玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子可用于中心型糖尿病性黃斑水腫。。
★阿司匹林不增加視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險(xiǎn)，視網(wǎng)膜病變不是用于心臟保護(hù)的阿司匹林治療的禁忌證。
十、神經(jīng)病變
★治療糖尿病神經(jīng)病變性疼痛的初始治療建議使用普瑞巴林或度洛西汀。
注：普瑞巴林，新型GABA受體激動(dòng)劑，臨床主要用于治療外周神經(jīng)痛以及輔助性治療局限性部分癲癇發(fā)作；度洛西汀，5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑，臨床主要用于治療各種抑郁。
十一、妊娠期糖尿病
★妊娠期時(shí)AIC的目標(biāo)是6～6.5%，但為預(yù)防低血糖，必要時(shí)目標(biāo)可以放寬到<>
★胰島素是治療妊娠中1型糖尿病和2型糖尿病的首選藥物，因?yàn)樗粫?huì)穿過胎盤。
★二甲雙胍和格列本脲均可以使用，但二者均可通過胎盤，二甲雙胍似乎比格列本脲更易通過胎盤。所有口服藥物均缺乏長(zhǎng)期安全性的數(shù)據(jù)。
★1型或2型糖尿病的婦女，應(yīng)該從孕早期至寶寶出生時(shí)使用低劑量阿司匹林60～150mg/d（常規(guī)劑量為81mg/d），以降低先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)。
★未使用可靠避孕措施的育齡婦女，應(yīng)避免使用有潛在致畸作用的藥物（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類藥物等）。
十二、低血糖
★每次隨訪時(shí)應(yīng)該詢問有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者癥狀性和無癥狀性低血糖。
★對(duì)于清醒的血糖<3.9mmol>
★所有具有嚴(yán)重低血糖（<3mmol>胰高血糖素給藥不限于醫(yī)護(hù)專業(yè)人員。
主要參考文獻(xiàn)：
“郭藝芳心前沿”微信公眾號(hào)，作者：郭藝芳
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