張立山，戴雁彥
（北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）
摘要：痰飲水濕為陰邪，六經辨證常將痰飲病歸于三陰病，而臨床發現其與少陽關系密切。文章從少陽與痰飲水濕關系、少陽水飲的特點、少陽與他經合病之痰飲水濕特征、少陽與痰飲水濕關系之臨證意義探討少陽與痰飲水濕關系。少陽之三焦為水液、元氣之通道，少陽主方小柴胡湯兼具利三焦而化痰飲之能，且少陽病位居半表半里，易與在里之太陰相互影響，因此，可以認為少陽與痰飲水濕的關系非常密切。少陽水飲以嘔吐為主癥，多見孔竅病變，停留少陽部位，且易與他經合病。提出治療水飲病莫忘少陽，溫化水飲同時注意疏利。
關鍵詞：少陽；痰飲水濕；水飲
Discussion on Shaoyang and phlegm and retained fluid
ZHANG Li-shan, DAI Yan-yan
( Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100700, China )
Abstract: Phlegm disease is very common in respiratory diseases, and it is often thought as part of diseases of the three yin channels, but it is closely related to Shaoyang found in clinical practice. In this paper, the relation between Shaoyang and phlegm and retained fluid, the characteristics of Shaoyang retained fluid, the features of retained fluid in simultaneous onset of Shaoyang and other channels, and clinical significance of the relation between Shaoyang and phlegm and retained fluid were discussed. Shaoyang sanjiao is the channel of fluid and primordial qi. Xiaochaihu Decoction, a recipe of Shaoyang system, has the effect of clearing phlegm and fluid retention in sanjiao. In addition, the location of Shaoyang disease is in half-superficies and half-interior, it can be affected by Taiying and interact with it. Therefore, the relationship between Shaoyang and phlegm, retained fluid is very close. The Shaoyang retained fluid is characterized by the symptom of vomiting, the occurrence of orifice disease, the disease location of Shaoyang, and the susceptible to concurrent disease. Above all, the treatment of phlegm and retained fluid disease should be start from the theory of Shaoyang by warming yang for resolving fluid retention and inducing diuresis.
Key words: Shaoyang; Phlegm and retained fluid; Retained fluid
少陽
痰飲病在呼吸系統疾病中十分常見。因痰飲水濕為陰邪，故從六經而言，習慣將痰飲水濕的產生歸于三陰病，尤其以歸于太陰為多。然而臨證見痰飲水濕患者，非常多見合并少陽證，筆者統計了個人近5年應用小青龍湯的病案，其中約70%合用了小柴胡湯。這是否意味著少陽與痰飲水濕有密切的關聯呢？
筆者不揣冒昧，對此做一簡要探析。
少陽與痰飲水濕關系密切
1. 三焦屬少陽
少陽居人體半表半里幾乎是共識。當今傷寒學派大體有兩大類，臟腑經絡派和六經八綱派，臟腑經絡派之學者認為少陽病涵足少陽膽與手少陽三焦。三焦是六腑之一，位于軀體和臟腑之間的空腔，包含胸腔和腹腔，是上焦、中焦和下焦的合稱。六經八綱論傷寒之代表胡希恕老師也認為半表半里為胸腹腔隙，此腔隙從其位置和特點正與三焦仿佛。因此可以說不同傷寒學派所言之半表半里都包含 三焦。
2. 少陽三焦之生理
《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉，”《難經》三十一難說：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”。六十六難說：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑”。因此三焦是氣和水液運行通道。《黃帝內經》云：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應”。《金匱要略》中說：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注，理者，皮膚臟腑之紋理也”。由此可見三焦與腠理關系密切。《素問·陰陽應象大論》云：“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發腠理，濁陰走五臟”，這提示三焦居于半表半里，為水道、氣道，外合腠理，使氣液宣通。且與諸竅相連，清陽之氣游行三焦可外發腠理，亦可上出上竅。
3. 少陽三焦之病理
《傷寒論》中解釋少陽發病時提到：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下”。此言邪從外入，腠理開，外邪一方面可與正氣相搏，結于脅下，另一方面，因三焦外應腠理，腠理開，邪留三焦，清陽郁而化熱，上蒸清竅，口苦咽干，目眩乃作。氣郁則水郁，津液停焉，則易為痰飲水濕。清代何秀山在《通俗傷寒論》蒿芩清膽湯的按語中說：“足少陽膽與手少陽三焦合為一經。其氣化，一寄于膽中以化水谷，一發于三焦以行腠理。若受濕遏熱郁，則三焦之氣機不暢，膽中相火乃熾”。懸飲證的形成過程很能形象地說明少陽與水飲的關系。懸飲患者初期感受外邪，入半表半里之胸脅部，出現寒熱、脅痛之少陽見證，之后出現飲停胸脅證。此即少陽受累，氣郁水停而成。
4. 名家之佐證
北京中醫藥大學孔光一教授認為，少陽包括手少陽三焦和足少陽膽，提出“少陽三焦膜系”理論，將三焦膜系分為外通性膜系和內通性膜系，它的形成和形態結構不但與腎、心、肺、肝、膽等臟腑功能關系緊密，且與一身氣機、營血循行、感邪伏藏等密切相關，以上各個層面在疾病證候中通過三焦膜系實現相互影響和病機演變[1]。湖南中醫藥大學周衡教授提出三焦腠竅學說[2]，成都中醫藥大學陳潮祖更提出了三焦膜腠學說，均認為少陽三焦居于半表半里，與人體水液代謝密切相關[3]。
5. 少陽之主方具有化痰飲之能
少陽之主方為小柴胡湯，方中半夏、生姜二藥相合，乃小半夏湯，可溫化痰飲。因此本方本身就具有化痰利飲、通利三焦之能。《傷寒論》第230條說，服用小柴胡湯之后，可使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。說明小柴胡湯可使三焦氣機上下升降通暢，大便可解，小便通利，濈然汗出。日本古方派大家吉益東洞曾有醫案：吉兵衛男，年十四歲，通身洪腫，心胸煩悶，小便不利，腳殊濡弱，眾醫無術。先生診之胸脅苦滿，心下痞硬，四肢微熱，作小柴胡湯飲之。盡三服，小便快利，腫脹隨減，未滿十服而全愈[4]。此患表現雖通身浮腫，但有胸脅苦滿，其病機皆與少陽氣郁不舒，樞機不利，三焦不通有關。以小柴胡湯解郁利樞，令其“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，表里上下之氣暢達則水化氣行，諸癥自除。
6. 小柴胡湯之方后注示治飲之法 《傷寒論》少陽病代表方小柴胡湯方后注中“心悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓。咳者，去人參、生姜、大棗，加干姜、五味子”，茯苓利水，干姜、五味子溫化寒飲，此二種加減法顯然都針對水飲而設。
綜上，綜合古代文獻及現代名家觀點，少陽之三焦為水液、元氣之通道，張仲景所示之少陽主方小柴胡湯兼具利三焦而化痰飲之能，且少陽病位居半表半里，易與在里之太陰相互影響，因此可以認為少陽與痰飲水濕的關系非常密切。
少陽水飲的特點
痰飲水濕六經皆可以見，若痰飲留于少陽之位，筆者認為其臨床有以下特征。
1. 以嘔吐為常見
“心煩喜嘔”為少陽之重要見證，內有水飲為嘔吐之重要病因，且小柴胡湯中含有小半夏湯堪作佐證，此外“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯”，舌上白苔亦可認為水濕之象。
2. 多見孔竅病變
比如噴嚏、流涕、流淚、咽癢、耳癢、眼癢、耳部流水等。水飲之邪從三焦借孔道而出，或沿少陽經脈為患。比如臺北名醫馬光亞先生認為，過敏性鼻炎以肝熱而氣逆者多。治以逍遙散加黃芩、白芷、桔梗、陳皮、半夏[5]。過敏性鼻炎多有清涕、流淚等水飲見證，而從肝熱論治及從其用藥來看，即小柴胡湯加味，即從少陽論治。臨床見有些學者治療過敏性鼻炎應用小青龍湯加菊花，或者小青龍湯加柴胡均可認為是治兼少陽之法[3]。
3. 停留少陽部位
兩脅部位為少陽之位。如懸飲飲停胸脅，多見少陽證。俞濟人先生曾治療一患者某，男，36歲。形寒發熱3天，咳嗽氣逆，左脅牽痛，胸悶欲吐，遍身苦楚，胃呆，口渴不欲飲，舌苔薄白，脈象弦數。體溫40℃，叩診左下背部呈實音，聽診呼吸音消失。經X線胸透，診為左下背側滲出性胸膜炎。治療用小柴胡湯加葶藶子6g。服藥僅2劑，熱退凈，咳逆、胸脅痛大減[6]。本患者為懸飲證，水飲停留在胸脅少陽之位，用小柴胡湯和解少陽，通利樞機而使水飲除而癥減。
膜原更是被多數學者歸于少陽者。邪伏膜原，濕遏熱伏，后世醫家創立之達原飲、柴胡達原飲亦從半表半里立論，從少陽三焦論治。
飲停少陽半表半里，需從孔竅而出，或借道陽明胃腸或氣道而出，若不能從借道而出，則往往留伏于內，待時而動，成為久咳、哮喘之宿根。《金匱要略》云：“膈上病痰，滿喘咳唾，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲”，伏飲伏藏于膈膜之少陽部位，臨床易見發則寒熱、目泣自出等少陽見癥。筆者臨床曾治療一老嫗，患過敏性鼻炎多年，來診時噴嚏流清涕，且遇冷發作，發作時身冷身痛，后背痛明顯，渾身哆嗦，流涕流淚，咯白稀痰，且口苦，與上面《金匱要略》條文非常相似，投以小青龍合小柴胡湯7劑而癥愈十之八九，再服癥除。
少陽與他經合病之痰飲水濕特征
1. 少陽居于半表半里，易與在里之太陰陽明合病，與太陰合病則易兼夾痰飲
比如臨床常見的柴樸湯、小青龍合小柴胡湯、射干麻黃湯合小柴胡湯、柴胡二陳湯等，少陽與陽明合病易見痰熱與濕熱，如柴芩溫膽湯、柴胡陷胸湯、柴胡三仁湯、蒿芩清膽湯、甘露消毒丹等，葉天士在《外感溫熱篇》云：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”。論述濕熱證治療提出有類傷寒之少陽病，臨床治療濕熱證常見口苦咽干之少陽見證者。
2. 他經痰飲病經溫化治療后邪氣易從少陽轉出
比如臨床見太陰證小青龍湯證或射干麻黃湯證治療后痰飲漸去，可出現咽干咽痛口苦之少陽證，少陰麻黃附子細辛湯證應用之后亦常出現咽干、咽癢、咽痛之少陽證。病情由陰轉陽，多為病情向愈之佳兆。
探討少陽與痰飲水濕關系之臨證意義
明確少陽與痰飲水濕的密切聯系后，提示在臨床遇到痰飲水濕病時，要想到少陽。“病痰飲者，當以溫藥和之”是治療痰飲的大法，但治療痰飲單純溫化，恐失全面，要注意疏利。比如合用四逆散、小柴胡湯等。臨證如四逆散合半夏厚樸湯，四逆散合五苓散等。昔時《范中林六經辨證醫案》中先生用四逆散加桔梗茯苓治療淋證小便不利可為佐證。
頑固水飲莫忘少陽。如久咳不已，常有寒飲伏于少陽之證，應用小柴胡湯去人參、生姜、大棗，加干姜、五味子，或者根據張仲景方后注去黃芩加茯苓而收效。筆者曾治療一福建老嫗，患肺纖維化5年，一直咳嗽，動則氣短，痰白量少，咽癢而干，辨證內有微飲，病在少陽，處以小柴胡湯去人參、生姜、大棗，加干姜、五味子，半月而咳嗽愈，數月后家人來診，訴一直未咳，唯余從事勞作時氣短。
治療水飲，溫化為水飲正治之法，但溫化之后易從陽化熱而呈現少陽郁熱，因此治療水飲證溫化水飲同時可考慮合入小柴胡湯，未病先防，有先安未受邪之地之意味。筆者應用射干麻黃湯、小青龍湯和麻黃附子細辛湯均有無明顯少陽證而合用小柴胡獲效之病案，至于與不合小柴胡湯的治療療效對比如何，仍需臨床進一步研究。
參 考 文 獻
[1] 孔光一,趙巖松,嚴季瀾,等.少陽三焦膜系探討.北京中醫藥大學學報,2011,34(3):149-151
[2] 江泳,陳建杉,陳文娟.陳潮祖教授論少陽與心包實質.四川中醫, 2004,22(5):2-3
[3] 張利美,周衡,周小青,等.從支飲試探三焦腠竅通道.湖南中醫藥大學學報,2014,34(12):22-23
[4] 廖育群.吉益東洞:日本古方派的“岱宗”與“魔鬼”.上海:上海交通大學出版社,2009:194
[5] 馬光亞.臺北臨床三十年.北京:人民衛生出版社,1992:193
[6] 俞濟人.論小柴胡湯證及臨床應用之體會.江蘇中醫, 1961(2):26
注：本文發表于《中華中醫藥雜志》2017年03月。
