七、錯he畸形或咬合異常與TMD
早在20世紀初，Angle（1900年）、Prentiss（1918）和Costen（1934）等提出，不正常的咬合是一個病因。從解剖學角度很容易接受這一觀點，牙he-肌肉-關(guān)節(jié)應該是一個整體，相互之間應該是協(xié)調(diào)的。不正常的上下頜骨位置關(guān)系和不正常的牙的咬合接觸會影響髁突和關(guān)節(jié)窩的形態(tài)、影響下頜運動及咀嚼肌的功能。如，人工he干擾口可引起咀嚼肌的肌電圖異常和TMD癥狀（13）。動物實驗證實咬合異常可以導致顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌的各種病變，如關(guān)節(jié)組織的退行性變、咀嚼肌的損傷和疼痛、關(guān)節(jié)區(qū)血流增加、滑膜炎等（14-17）。因此我們認為，咬合因素應該是一個潛在的致病因素。不過，近20-30年發(fā)表的臨床流行病學調(diào)查報告相當一部分研究并不支持咬合因素是TMD的病因，也就是說目前還缺乏流行病學證據(jù)。有學者認為，這可能與研究缺乏足夠的科學性有關(guān)（18,19)。錯he畸形和咬合干擾有很多種類型，嚴重程度也不同，TMD也有很多種診斷，各種疾病的病因和發(fā)病過程也不一樣。很難想象我們不加以明確分類，就可以闡明錯he畸形或咬合干擾與TMD的因果關(guān)系。如果我們針對某一類咬合和某一類TMD，用客觀的和科學的檢查和評價方法來研究，或許可以明確咬合因素是否影響TMD的發(fā)生發(fā)展。比如，ICP不穩(wěn)定增加發(fā)生TMD肌筋膜疼痛的危險性（20）。多個象限的后牙缺失引起的咬合支持的喪失會使TMD發(fā)生的危險性增高（21），特別是肌筋膜疼痛的風險（22）。Pullinger等報道（23），單側(cè)后牙反he發(fā)生關(guān)節(jié)盤移位和骨關(guān)節(jié)病的危險性明顯增高。
一個重要的問題是，錯he畸形或咬合干擾（不良修復體）是否引起TMD還取決于患者當時的情況，機體對咬合改變有很強的適應和代償能力。有研究指出，以往有TMD病史或患者具有某些心理特質(zhì)對咬合改變更容易誘發(fā)TMD癥狀和體征（19,24）。一些患者甚至出現(xiàn)無法解釋的主訴，稱之為“咬合幻覺綜合癥”（Phantom bite syndrome），這些患者表現(xiàn)為不停的就醫(yī)，不斷的要求咬合治療，但都沒有良好的效果（25）。
八、醫(yī)源性TMD與法律訴訟
牙科治療如牙體充填、正畸、修復治療等都有可能導致頜he位置或接觸關(guān)系的改變。如果超出了患者的適應范圍，就有可能引起TMD癥狀體征。但很遺憾的是，我們對一個特定的個體又無法預知他（她）的適應范圍。研究表明，有TMD病史和有某些心理特質(zhì)的患者適應性較差（19,24）。所以要避免醫(yī)療糾紛，必須小心行事，要對患者進行必要的病史詢問和臨床檢查。最重要的是，臨床診療的選擇要遵循循證醫(yī)學原則，即治療指南和規(guī)范，不能依據(jù)“個人觀點”或“專家觀點”（26）。
引起訴訟的主要醫(yī)療原因有處置不當（malpractice）和治療過程中的損傷（牙科治療過程中的過度大張口、長時間的大張口）。處置不當指的是沒有按照臨床指南或規(guī)范的醫(yī)療行為。如過度治療、對癥狀體征輕微的TMD患者采用了激進的治療、預防性的TMD治療。一旦出現(xiàn)了TMD癥狀體征，要及時作出正確的診斷和處理，另外，要保存牙科治療前的檢查記錄、X光片、診斷、甚至心理評價。特別是要咬合重建的修復治療和正畸治療，在治療前應仔細的詢問病史和必要的顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌的臨床檢查，對有焦慮、抑郁、特殊的個性或人格的患者建議進行心理評估。
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