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助力規(guī)范化頭暈/眩暈診治

頭暈/眩暈是老年人的常見癥狀，也是各級(jí)醫(yī)院門急診老年人就診的常見主訴。既往認(rèn)為這些頭暈/眩暈及平衡障礙是正常衰老的結(jié)果，很少分析和探究真正的病因。但這些癥狀卻可能限制老年人的日常活動(dòng)，減少其戶外活動(dòng)的機(jī)會(huì)，造成生活質(zhì)量下降，使跌倒、外傷和骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。

臨床中我們通過詳細(xì)的病史采集和體格檢查可以老年頭暈/眩暈進(jìn)行初步診斷，《老年人頭暈/眩暈診療多學(xué)科專家共識(shí)（2021）》提供的具體流程如圖1：

圖1老年人頭暈/眩暈患者病史及體格檢查（圖源自指南原文）

病史采集

很多老年患者不能準(zhǔn)確描述其自身頭暈眩暈性質(zhì)和發(fā)作特點(diǎn)，有時(shí)甚至出現(xiàn)前后描述不一致，但頭暈眩暈疾病的診斷主要依靠患者詳細(xì)的頭暈眩暈發(fā)作病史來進(jìn)行初步診斷和鑒別診斷。

臨床醫(yī)生首先要提高捕捉可靠、關(guān)鍵病史信息的能力，按規(guī)范流程逐步問診，完成良好的病史采集，便于后階段的診斷及處理。

同時(shí)，因老年人群的特殊性，病史采集需要從多渠道獲取，除需向患者本人反復(fù)核實(shí)外，還需參考家屬或日常看護(hù)者的補(bǔ)充信息，以保證病史信息的可靠性及準(zhǔn)確性。

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首先詢問患者頭暈/眩暈的具體表現(xiàn)，明確患者頭暈/眩暈的性質(zhì)

關(guān)于頭暈/眩暈的性質(zhì)，目前有2種比較公認(rèn)的分類方法（1972年頭暈分類、2009年前庭癥狀的共識(shí)性分類）。

國內(nèi)大部分臨床醫(yī)生喜歡使用美國1972年提出的頭暈分類定義，此分類將dizziness作為所有頭暈/眩暈癥狀的總稱，分為頭暈、眩暈、失衡和暈厥前（狀態(tài)）4類。

①眩暈（vertigo）：對(duì)空間定向障礙產(chǎn)生的一種運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺，患者常描述為自身或外界環(huán)境出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、翻滾、傾倒等感覺。

②頭暈（lightheadedness）：也稱頭昏，概念相對(duì)比較含糊，常指頭重腳輕、頭昏腦脹、頭昏沉、身體漂浮等。與眩暈最主要的區(qū)別是患者無自身或外界環(huán)境的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺。

③失衡（disequilibrium）：指行走時(shí)出現(xiàn)不穩(wěn)、不平衡感或要摔倒的感覺，此類患者在躺、坐時(shí)一般無不穩(wěn)癥狀。

④暈厥前狀態(tài)（presyncope）：指大腦血液供應(yīng)普遍下降后出現(xiàn)黑曚、快失去意識(shí)知覺、即將暈倒的感覺。厥前狀態(tài)常伴發(fā)頭昏沉、胸悶、心悸、乏力等癥狀。

采用這樣的癥狀分類，每一類型的“暈”代表不同的潛在疾病范疇，這樣的分類有利于進(jìn)一步查找患者的確切病因：

當(dāng)患者主訴為眩暈時(shí)，主要是前庭神經(jīng)通路受損后出現(xiàn)的一系列疾病。
而患者出現(xiàn)頭暈且沒有惡心嘔吐時(shí)，小部分是患者眩暈癥狀減輕后出現(xiàn)的殘留不適，更多卻是與抑郁、焦慮相關(guān)的精神疾病和系統(tǒng)性疾病相關(guān)。
出現(xiàn)失衡不穩(wěn)時(shí)主要與患者深感覺、小腦共濟(jì)功能、錐體及錐體外系和下肢肌肉關(guān)節(jié)損害相關(guān)。
暈厥前狀態(tài)主要與心血管功能下降相關(guān)。

隨著頭暈/眩暈基礎(chǔ)研究的發(fā)展，2009年Barany協(xié)會(huì)首次提出了前庭癥狀的共識(shí)性分類，該分類中提出前庭癥狀的定義內(nèi)容較為廣泛，涵蓋了典型的由前庭疾病（大多數(shù)頭暈/眩暈類疾病）所導(dǎo)致的臨床癥狀譜，分為頭暈、眩暈、前庭-視覺癥狀、姿勢(shì)性癥狀4大類。

①其中頭暈和眩暈定義同前分類方法。

②前庭-視覺癥狀：由于前庭病變或視覺-前庭相互作用產(chǎn)生的視覺癥狀，包括運(yùn)動(dòng)的虛假感覺、視景的傾斜及與前庭功能（而非視力）喪失相關(guān)的視覺變形（模糊）。可表現(xiàn)為振動(dòng)幻視、視覺延遲、視覺傾斜或運(yùn)動(dòng)引發(fā)的視物模糊。

③姿勢(shì)性癥狀：發(fā)生在直立體位（如站位）時(shí)，與維持姿勢(shì)穩(wěn)定相關(guān)的平衡癥狀，可表現(xiàn)為不穩(wěn)感和摔倒感。姿勢(shì)癥狀發(fā)生在直立體位（坐、站、行），但不包括改變體位時(shí)與重力有關(guān)的一系列癥狀（如“站起來”這一動(dòng)作）。

此分類方法對(duì)頭暈、眩暈癥狀界定清晰，每一類癥狀具有一定的特異性，較1972年和既往國內(nèi)的概念有明顯進(jìn)步，但臨床實(shí)際應(yīng)用效果仍欠理想。

眩暈頭暈只是患者的主觀描述，每個(gè)人對(duì)暈的感知不同，對(duì)暈的描述也不一致，即使同一個(gè)患者前一次與后一次的描述也可能不一致，同一個(gè)患者可能存在≥2種類型的“暈”。

因此臨床應(yīng)在詳細(xì)的問診和體格檢查后，再進(jìn)一步明確患者“暈”的描述屬于哪一類。

2
明確起病形式及發(fā)作頻率

對(duì)于既往是否有過類似的頭暈眩暈發(fā)作，患者基本能夠準(zhǔn)確描述。

急性單次持續(xù)性癥狀需鑒別前庭神經(jīng)炎、伴眩暈的突發(fā)性聾、后循環(huán)卒中等。

反復(fù)發(fā)作性癥狀需鑒別良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭陣發(fā)癥、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、驚恐發(fā)作、癇性發(fā)作、發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)2型等。

慢性持續(xù)性癥狀主要考慮為慢性進(jìn)行性加重常見于顱內(nèi)占位性疾病（如腦干小腦腫瘤）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病和副腫瘤性亞急性小腦變性等，慢性穩(wěn)定性常見于持續(xù)性姿勢(shì)知覺性頭暈（PPPD）、雙側(cè)前庭病、慢性中毒等。

此外，許多全身系統(tǒng)性疾病，如低血壓、貧血、睡眠呼吸暫停綜合征等，藥物源性原因也會(huì)表現(xiàn)為慢性持續(xù)性頭暈，尤其是老年人需注意。

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癥狀持續(xù)時(shí)間

頭暈眩暈癥狀持續(xù)時(shí)間對(duì)判斷頭暈/眩暈疾病很重要，問診時(shí)應(yīng)盡量明確患者眩暈癥狀持續(xù)了多久，是數(shù)秒種？數(shù)分鐘？數(shù)小時(shí)？還是數(shù)天甚至更長時(shí)間？持續(xù)時(shí)間短的發(fā)作患者常易夸大發(fā)作時(shí)間，而持續(xù)時(shí)間長的發(fā)作患側(cè)描述相對(duì)準(zhǔn)確。不同的持續(xù)時(shí)間可能代表著不同的頭暈/眩暈疾病。

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誘發(fā)因素

患者對(duì)誘發(fā)因素的描述往往很準(zhǔn)確，可以為眩暈頭暈診斷提供可靠線索。

如果眩暈癥狀在體位改變時(shí)發(fā)作，如躺下、坐起、抬頭或在床上翻身等動(dòng)作，一定要考慮是否為BPPV。此時(shí)，應(yīng)追問既往位置誘發(fā)眩暈的發(fā)作頻率和每次發(fā)作緩解時(shí)間，結(jié)合隨后的體格檢查來鑒別是BPPV還是中樞性位置性眩暈。

如果患者坐、躺無癥狀，一旦行走即出現(xiàn)不穩(wěn)、晃動(dòng)感時(shí)，臨床應(yīng)考慮是否有深感覺障礙、小腦共濟(jì)失調(diào)、錐體及錐體外系疾病，雙側(cè)前庭病也會(huì)出現(xiàn)類似不適。

特殊場(chǎng)合出現(xiàn)或加重頭暈眩暈癥狀，如在幽閉的空間如電梯，或者在空曠場(chǎng)所如廣場(chǎng)，或者在超市、商場(chǎng)，抑或上樓正常而下樓時(shí)會(huì)出現(xiàn)癥狀者，提示存在視空間不適，很多合并精神性疾病。

女性在月經(jīng)期前后或睡眠不規(guī)則后出現(xiàn)眩暈發(fā)作，即使沒有明確的偏頭痛病史，臨床也應(yīng)考慮前庭性偏頭痛，特定食物也可引起前庭性偏頭痛。

有前驅(qū)病毒感染史首先考慮前庭神經(jīng)元炎，但應(yīng)注意只有不到30%的前庭神經(jīng)元炎患者能夠問到這樣的前驅(qū)病毒感染史。

還有少見的誘發(fā)因素如在咳嗽、用力憋氣或聽到響聲后出現(xiàn)發(fā)作，臨床應(yīng)考慮內(nèi)耳除了圓窗、卵圓窗以外，可能出現(xiàn)了第3窗。

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伴隨癥狀

突出以惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩、血壓變化（升高或降低）、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、便意頻繁等自主神經(jīng)癥狀，因前庭迷走神經(jīng)反射功能亢進(jìn)所致，常見于前庭周圍性眩暈和部分前庭中樞性眩暈疾病。

出現(xiàn)耳鳴、耳悶脹感、聽力下降或聽覺過敏可見于梅尼埃病。

眩暈伴聽力下降及耳或乳突疼痛可見于突發(fā)性聾、迷路炎、中耳炎，偶可見于小腦前下動(dòng)脈供血區(qū)梗死等。

如若頭暈/眩暈發(fā)作并同時(shí)伴有復(fù)視、構(gòu)音障礙、面部及肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙或共濟(jì)失調(diào)等癥狀，則高度提示腦干小腦病變。

如急性枕部疼痛持續(xù)存在需警惕椎基底動(dòng)脈夾層；上述癥狀急性發(fā)作并持續(xù)存在提示可能后循環(huán)梗死或出血；緩慢出現(xiàn)持續(xù)存在的面部及肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙或共濟(jì)失調(diào)提示顱頸交界區(qū)畸形、遺傳性或獲得性小腦性共濟(jì)失調(diào)。

老年人常合并心血管系統(tǒng)疾病，如若頭暈/眩暈時(shí)伴有心悸、胸悶、胸痛、面色蒼白、暈厥等癥狀，需高度警惕心臟病變可能，如急性冠脈綜合征或心律失常、肺栓塞。

如患者明顯有緊張、擔(dān)心、坐立不安、情緒低落、恐懼、睡眠障礙（如入睡困難、易醒、早醒）等表現(xiàn)，則提示可能合并或并發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)，或PPPD。

此外，頭暈患者出現(xiàn)雙眼復(fù)視提示腦干、眼動(dòng)神經(jīng)、眼外肌或神經(jīng)肌肉接頭病變；單眼復(fù)視、單眼黑矇、單眼視力下降、斜視等則提示眼球、眼內(nèi)肌或視神經(jīng)病變。

如若患者出現(xiàn)因頸肩痛、與頸部活動(dòng)相關(guān)的頭暈/眩暈、上肢或手指麻木，則可能提示頸椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)、頸椎病、顱頸部發(fā)育異常。頸性眩暈因?yàn)槿鄙倏陀^診斷指標(biāo)，臨床上難以診斷，目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)摒棄頸性眩暈的概念，此類頭暈/眩暈歸因?yàn)樯罡杏X受累引起。

6
明確患者藥物使用情況及飲酒情況等

老年人往往因多病共存原因存在多重用藥現(xiàn)象，很多藥物有引起頭暈/眩暈及行走不穩(wěn)等副作用。

因此，老年人出現(xiàn)頭暈/眩暈或行走不穩(wěn)時(shí)，需要特別詢問患者的服藥史，尤其是最近新增加的藥物。

藥物使用史有助于鑒別藥物所致的頭暈/眩暈以及藥物所致的體位性低血壓。

影響注意力和精神神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，如苯二氮卓類藥物、抗組胺藥、阿片類止痛藥、三環(huán)類抗抑郁藥、五羥色胺再攝取抑制劑、抗癲癇藥、乙醇，均能引起非眩暈性頭暈。

影響基底節(jié)及椎體外系功能的藥物，如抗精神病藥、甲氧氯普胺、氛噻嗪類、五羥色胺再攝取抑制劑、皮質(zhì)激素、秋水仙堿、他汀類藥、干擾素，也可引起非眩暈性頭暈。

縮瞳藥，如匹羅卡品，可導(dǎo)致視野減小，出現(xiàn)非眩暈性頭暈。

引起直立性低血壓藥物，如前列腺平滑肌松弛藥鹽酸特拉唑嗪，也能引起非眩暈性頭暈。

我國是個(gè)酒文化影響深遠(yuǎn)的國家，特別是老年男性有很多長期飲酒者。長期飲酒者因?yàn)槌灾魇成伲S生素B1攝入不足，同時(shí)酒精代謝也消耗了大量維生素B1，加之酒精對(duì)神經(jīng)的直接損害作用，可發(fā)生周圍神經(jīng)病，并出現(xiàn)深感覺受損，產(chǎn)生非眩暈性頭暈。

此外，長期飲酒史還會(huì)引起腦白質(zhì)病變、心腦血管病、貧血、營養(yǎng)不良等多種可以引起頭暈/眩暈的疾病，問診時(shí)需特別注意。

7
既往史和并發(fā)癥情況

既往有高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙飲酒、心腦血管病史的急性頭暈/眩暈患者需先鑒別是否存在腦血管病。

有耳部疾病史，如慢性中耳炎的患者，后期易并發(fā)迷路炎、瘺管形成等。顳骨骨折、外淋巴瘺常有外傷手術(shù)史。

暈動(dòng)病患者常有暈車、暈船史。

前庭性偏頭痛患者常有頭痛、眩暈家族史或暈車史。

前庭性偏頭痛、梅尼埃病、遺傳性小腦性共濟(jì)失調(diào)患者可有家族史。

越來越多的證據(jù)表明偏頭痛與眩暈關(guān)系相當(dāng)密切，但患者很容易遺忘以前的偏頭痛發(fā)作，此時(shí)常需反復(fù)追問，也可根據(jù)偏頭痛的共病如暈動(dòng)病、體位性低血壓和家族史等加以明確；由于眩暈患者容易伴發(fā)焦慮抑郁癥狀，而焦慮抑郁患者中頭暈癥狀也很常見，因此建議對(duì)每個(gè)患者均應(yīng)詢問相關(guān)的病史和癥狀，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)量表評(píng)定。

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心理和認(rèn)知情況

對(duì)于長期反復(fù)發(fā)作性頭暈/眩暈、慢性持續(xù)性頭暈或直立性/姿勢(shì)性頭暈的老年患者應(yīng)進(jìn)行焦慮抑郁測(cè)評(píng)，同時(shí)注意分析慢性頭暈/眩暈與焦慮抑郁障礙之間的關(guān)系（因果關(guān)系或共病關(guān)系）。

認(rèn)知功能包括6個(gè)基本域：復(fù)雜注意力、執(zhí)行功能、學(xué)習(xí)和記憶、語言、感知-運(yùn)動(dòng)功能、社會(huì)認(rèn)知。

其中復(fù)雜注意力、執(zhí)行功能以及感知-運(yùn)動(dòng)功能與步態(tài)穩(wěn)定性關(guān)系最為密切。執(zhí)行功能的解剖基礎(chǔ)位于前額皮層，與多種步態(tài)參數(shù)包括步速、步長和步態(tài)循環(huán)時(shí)腿部移動(dòng)時(shí)機(jī)有關(guān)。

執(zhí)行功能下降可導(dǎo)致行走時(shí)步態(tài)參數(shù)變異性增加，為步態(tài)控制障礙的標(biāo)志。

此外，執(zhí)行功能還與功能性步態(tài)結(jié)局有關(guān)，如爬樓梯時(shí)間或起立行走試驗(yàn)。隨著年齡增長，執(zhí)行功能下降與步速下降有關(guān)，且無論病人基線有無認(rèn)知障礙。

多種神經(jīng)疾病所致認(rèn)知障礙影響日常生活能力即通過步態(tài)改變開始。研究表明，在癡呆發(fā)生過程中，步態(tài)與認(rèn)知的相互作用最明顯，與認(rèn)知功能正常的同齡人相比，老年癡呆患者更易跌倒。

對(duì)跌倒有恐懼心理的老年患者容易出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)及頭暈，因此需關(guān)注老年患者的情緒、情感問題，如焦慮、抑郁等。

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助力規(guī)范化頭暈/眩暈診治

1首先詢問患者頭暈/眩暈的具體表現(xiàn)，明確患者頭暈/眩暈的性質(zhì)

2明確起病形式及發(fā)作頻率

3癥狀持續(xù)時(shí)間

4誘發(fā)因素

5伴隨癥狀

6明確患者藥物使用情況及飲酒情況等

7既往史和并發(fā)癥情況

8心理和認(rèn)知情況