急性腎損傷（AKI）被定義為腎功能的急劇下降。雖然腎臟具備諸多功能，但這里急劇降低的功能特指腎小球濾過率（GFR），而GFR無法實時監測。目前AKI的定義/分級是基于血清肌酐和尿量，用sCr和尿量來反應GFR的水平。這種衡量方法也是研究和臨床實踐中約定俗成的規定。然而，它存在一定程度的缺陷。
1、當GFR處于正常或者較高水平時，sCr并非反應GFR改變的敏感標記物
因為血肌酐和GFR之間呈指數關系，在血肌酐升高之前大量的腎單位可能已經丟失。 此外，血肌酐并不能反應腎功能儲備（RFR）的降低。 RFR是指在“壓力測試”（如高蛋白負荷，高動力循環等）中，腎小球濾過率由基礎值增加到最高限度的能力。連續監測肌酐清除率可能可以更好反應高水平的GFR的改變。
2、肌酐是GFR降低的晚期標志物
sCr的水平取決于肌酐的產生以及腎臟清除能力之間的平衡，正常半衰期為4h。在GFR急劇降低后，在新一輪平衡形成時sCr才會上升。新平衡形成所需的時間取決于GFR降低的程度以及伴隨的肌酐清除半衰期的延長，這可能會延遲AKI診斷。GFR另一個標記物是胱抑素C。胱抑素C具有更短的半衰期，理應對AKI早期診斷有幫助，但臨床數據有矛盾之處。由于基于肌酐的診斷偏晚，由此引發了一系列關于腎臟損傷的早期生物標記物的研究。
3、其他混雜因素也可能進一步延緩或掩蓋AKI診斷， 疾病越重越是如此
液體過負荷可能會稀釋血肌酐，延誤AKI的診斷甚至漏診。膿毒癥和肌肉減少癥患者肌酐產生減少，這可能導致假陰性結果。當疾病越嚴重時，這種情況越明顯。半胱氨酸蛋白酶抑制劑C受肌肉質量的影響較小，相對于sCr而言，可以更好的反應ICU患者的GFR水平。另一方面，最近的研究顯示基于胱抑素C進行AKI分級的模型中，胱抑素C預測死亡率的靈敏度和特異度都和基于肌酐的“金標準”不相上下。此外，GFR降低引起的小幅上升的肌酐可以通過近曲小管分泌出去，這將導致過高估計GFR。
4、KDIGO診斷標準需要肌酐基線值
AKI的診斷是指肌酐相對于基線值的改變，基線值是發病前的肌酐水平。基線肌酐值的估計取決于臨床醫生。對于基線值缺失的處理存在幾種方法。一種是假設eGFR為正常值（75ml/min/m2），根據eGFR倒推肌酐值。這種方法運用于未診斷的CKD患者中，易導致假陽性結果。另外一種是將入院sCr作為基線值，該法忽略了社區獲得性AKI的存在，易導致漏診。鑒于獲取sCr基線值的方法不同而對AKI的診斷造成影響，臨床研究中需注明基線值的獲取方法。
5、肌酐是腎功能的標記物，而不是腎損傷的標記物
組織損傷相關標記物的作用說明腎臟損傷可發生在肌酐標準診斷之前，這可能反映了更精確的RFR以及更早期的診斷。亞臨床AKI與不良事件相關。
6、尿量（UO）標準缺乏特異性
少尿在ICU患者中很常見，可能在GFR沒有降低的情況下發生。 KDIGO定義中的尿量標準并沒有得到很好的驗證。其使用通常會增加AKI診斷率，以及診斷時間提前。按照現階段標準定義的少尿，其預測AKI進展的效果遠不及sCr標準因此有人提出更嚴格的標準定義少尿。 根據尿量標準診斷的AKI，與患者預后的相關性欠佳，研究顯示不良結局主要發生在高級別AKI根據理想體重而非實際體重定義少尿降低了AKI診斷的靈敏度但增加了特異度。
7、KDIGO標準定義的AKI沒有揭示AKI病因學以及病理生理學特點
AKI是由不同病因（心臟手術，敗血癥等）和不同的發病機制（缺血、炎癥、腎毒性）引起的一組臨床綜合征。因此AKI診斷不會轉化為治療策略而是引起對原發病的進一步診斷工作。對于ICU患者而言，除了一些特定病因（如急性腎小球腎炎或血栓性微血管病變），大多數AKI患者的發病機制（灌注不足，微循環受損，細胞循環停滯，炎癥，線粒體功能障礙等）并不清楚。腎臟損傷的生物標記物可能揭示了相應的病理生理過程，為將來的干預提供幫助。
8、沒有金標準來驗證KDIGO定義及其他AKI標記物
理想的定義應具有高靈敏度及特異度; 然而，在缺乏金標準時難以辨別甚至對于AKI的金標準應該反映GFR變化，腎小管功能變化或組織損傷（生物標志物，組織病理學），也缺乏共識。在缺乏金標準的情況下，AKI的診斷和分級與死亡的緊密相關性使得KDIGO標準的可信度得到了驗證。 這種關聯性是否反映了潛在的合并癥，或與急性疾病相關的因素，抑或是存在真正的因果關系也只能通過對于AKI患者腎臟特異性的有效干預（仍然缺乏）進行證明。
9.對于相似的AKI分級，不同的AKI標準與結果的相關性不同
決定開始腎臟替代治療（RRT）將患者分類為第3級。但是，用于AKI開始RRT的適應癥尚未明確并且高度可變。此外，KDIGO定義包括總結的三個階段的10個不同的標準（補充表）。最近隊列分析顯示達到不同的標準相似的AKI階段可能與結果具有不同的相關性。
10、KDIGO定義對于估計腎臟恢復作用不大
最近的大多數研究將腎臟恢復定義為KDIGO標準中的AKI0級。但是，住院期間肌肉質量逐漸減退易導致腎臟恢復的過高估計。
AKI是一種復雜的臨床綜合征，沒有單一的定義是完美的。目前依賴于血肌酐和尿量變化的定義具有普遍適用性以及價格低的特點，也將繼續作為最常用的標記物。尿量和血肌酐的聯合使用應該被鼓勵。進一步改良定義可以包括更嚴格的尿量標準以及納入組織損傷相關生物標志物，實現早期診斷同時反映病理生理學特點。
原文請參閱Intensive Care Med. 2017. doi:10.1007/s00134-017-4715-2.
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