北京大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科 編譯 : 梁耀先
《Nature Reviews Nephrology》雜志今年1月份發(fā)表了最新的具有腎臟意義的單克隆免疫球蛋白病（MGRS）專家共識(shí)。該共識(shí)由來自北美、歐洲、澳大利亞等多個(gè)國家的專家學(xué)者組成的國際腎臟與單克隆免疫球蛋白工作組（IKMG）討論制定，對MGRS的定義、分類、診斷流程等進(jìn)行了更新。
MGRS的定義
自IKMG在2012年提出MGRS的概念后，各國學(xué)者對MGRS的認(rèn)識(shí)逐漸深入，對于既往一些有爭議或模糊的概念也有了更清晰的界定。最新的專家共識(shí)將MGRS定義為B細(xì)胞或漿細(xì)胞克隆性增殖未達(dá)到惡性血液病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其產(chǎn)生的單克隆免疫球蛋白直接或間接導(dǎo)致了腎臟損傷。根據(jù)最新定義，除了常見的意義未明的單克隆免疫球蛋白病（MGUS）相關(guān)的腎損傷外，冒煙型骨髓瘤、冒煙型華氏巨球蛋白血癥、單克隆B淋巴細(xì)胞增多癥（MBL）所致的腎損傷也屬于MGRS的范疇。此外，低侵襲力的慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）以及某些惰性淋巴瘤如邊緣區(qū)淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、MALT淋巴瘤引起腎臟損傷時(shí)也被歸為MGRS。上述疾病在沒有腎臟受累時(shí)僅需要密切監(jiān)測，而一旦出現(xiàn)了單克隆免疫球蛋白相關(guān)的腎損傷則需要積極治療。當(dāng)然，當(dāng)這些B細(xì)胞或漿細(xì)胞克隆性疾病進(jìn)展至惡性血液病（如多發(fā)性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥、進(jìn)展期CLL或惡性淋巴瘤）時(shí)，則不再稱其為MGRS。
MGRS的分類
最新專家共識(shí)對MGRS的疾病分類基于腎活檢的免疫熒光檢查和電鏡超微結(jié)構(gòu)。首先，根據(jù)免疫熒光腎臟有無單克隆免疫球蛋白沉積可將MGRS分為單克隆免疫球蛋白沉積和非單克隆免疫球蛋白沉積兩大類。單克隆免疫球蛋白沉積所致的MGRS根據(jù)其沉積物的超微結(jié)構(gòu)不同又可分為有序沉積和無序沉積，有序沉積包括纖維絲樣沉積（單克隆免疫球蛋白相關(guān)淀粉樣變性、纖維樣腎小球病）、微管樣沉積（免疫觸須樣腎小球病、I型和II型冷球蛋白血癥腎損害）、結(jié)晶體或包涵體樣沉積（輕鏈近段腎小管病、晶體儲(chǔ)積性組織細(xì)胞病、晶體型冷球蛋白腎損害）；無序沉積主要包括單克隆免疫球蛋白沉積病（MIDD）、增生性腎炎伴單克隆免疫球蛋白沉積（PGNMID）以及其他一些少見類型（如某些單克隆免疫球蛋白相關(guān)的抗GBM病、膜性腎病等）。非單克隆免疫球蛋白沉積相關(guān)的MGRS發(fā)病機(jī)制主要是單克隆免疫球蛋白引起的補(bǔ)體調(diào)節(jié)異常，包括單克隆免疫球蛋白相關(guān)的C3腎病和血栓性微血管病。
MGRS的診斷
MGRS的診斷有賴于腎臟病理，對于臨床疑診MGRS的病例，首先需要評估腎活檢的必要性。如果臨床醫(yī)師認(rèn)為腎活檢的獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，則建議腎穿刺活檢，進(jìn)行光鏡、熒光、電鏡檢查，并結(jié)合患者的病史及實(shí)驗(yàn)室檢查做出診斷。對于一些復(fù)雜病例，可能還需要借助其他診斷方法，如免疫組化、流式細(xì)胞術(shù)、質(zhì)譜分析等。確診MGRS后，還需要對致病的單克隆免疫球蛋白進(jìn)行鑒定，血和尿的蛋白電泳、免疫固定電泳是臨床常用的查找單克隆免疫球蛋白的方法。血清游離輕鏈敏感性高，且可以用來評估治療效果，在臨床中已經(jīng)得到越來越多的應(yīng)用，但要注意腎功能及檢測方法對結(jié)果的影響。需要指出的是，只有腎臟中沉積的單克隆免疫球蛋白與血和/或尿中的一致時(shí)，MGRS的診斷才能成立。最后，還要尋找MGRS背后的“元兇”，即產(chǎn)生致病性單克隆免疫球蛋白的血液系統(tǒng)疾病。需要骨髓穿刺活檢進(jìn)行形態(tài)學(xué)、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)等檢查，必要時(shí)可借助全身影像學(xué)檢查尋找更多血液系統(tǒng)疾病的證據(jù)。
小結(jié)
MGRS屬于腎臟病與血液病的交叉領(lǐng)域，腎損害由血液系統(tǒng)疾病產(chǎn)生的單克隆免疫球蛋白直接或間接引起。除常見的MGUS腎損害外，最新專家共識(shí)將B淋巴細(xì)胞增殖性疾病所致的腎損傷也納入到MGRS的范疇，使MGRS的定義和內(nèi)容更豐富。MGRS的診斷依賴腎活檢病理，免疫熒光發(fā)現(xiàn)腎臟單克隆免疫球蛋白沉積對診斷具有重要意義，且血液中能檢出與腎臟中一致的單克隆免疫球蛋白。在某些情況下（如C3腎病和血栓性微血管病），腎臟雖無直接單克隆免疫球蛋白沉積的證據(jù)，但血液中存在單克隆免疫球蛋白，且推斷腎臟損傷與其有關(guān)，也可診斷為MGRS。一種MGRS可由不同的血液系統(tǒng)疾病引起，而這些疾病的治療和預(yù)后都不盡相同，因此，最新專家共識(shí)強(qiáng)調(diào)了查找潛在血液系統(tǒng)疾病的重要性，其中最有意義的檢查是骨髓穿刺。一旦確診MGRS，則需要積極啟動(dòng)治療以避免或延緩腎臟進(jìn)展至ESRD，主要是針對引起MGRS的克隆性漿細(xì)胞或B淋巴細(xì)胞增殖性疾病進(jìn)行治療。本專家共識(shí)并未對MGRS的治療作出推薦，在實(shí)際工作中需要血液科醫(yī)師和腎臟科醫(yī)師共同商討決定。
文獻(xiàn)來源
Leung N, Bridoux F, Batuman V, et al. The evaluation of monoclonal gammopathy of renal significance: a consensus report of the International Kidney and Monoclonal Gammopathy Research Group. Nat Rev Nephrol. 2019. 15(1): 45-59.
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