由于對羥氯喹在風濕病治療中的安全性缺乏研究，尤其對眼部不良反應存在疑慮，因此限制了該藥的使用。
文丨廖藝璇 劉湘源
來源丨sle互助圈
羥氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）與氯喹同屬抗瘧藥，由于它具有抑制抗原提呈、抑制滑膜增生等作用，已廣泛用于系統性紅斑狼瘡（SLE）、類風濕關節炎（RA）、干燥綜合征等風濕性疾病的治療。由于對其在風濕病治療中的安全性缺乏研究，尤其對眼部不良反應存在疑慮，因此限制了該藥的使用。
01
推薦劑量
成年人（包括老年人）首次劑量為每日400mg，分次口服。當療效不再進一步改善時，劑量可減至200mg維持。如果治療反應有所減弱，維持劑量應增加至每日400mg。應使用最小有效劑量，不應超過6.5mg/kg·d-1（理想體重而非實際體重）或400mg/d，甚至更小量。
02
安全性及副作用
羥氯喹是臨床應用中比較安全的藥物，其副作用與每日的最大劑量相關。絕大多數的副反應可自發緩解或減少藥量后消失，只有7%-30%的患者出現副作用需停藥。而小劑量羥氯喹（200-400mg/d）與超過400mg/d的劑量作用無明顯下降而副作用明顯減少。
羥氯喹的副作用主要見于以下幾方面：
（1）胃腸道反應：多表現為厭食、胃燒灼感、惡心、嘔吐和體重下降，偶有腹脹、腹瀉及肝功能受損；
（2）皮膚損害：可見苔蘚樣、蕁麻疹樣、麻疹樣和斑丘疹樣的各種皮疹；
（3）神經系統癥狀：偶有頭痛、頭暈、失眠和精神緊張；
（4）眼毒性。
與氯喹相比，羥氯喹更為安全和易耐受，亦較其他慢作用抗風濕藥如注射或口服金制劑、D-青霉胺、硫唑嘌呤和環孢霉素的毒性小，甚至較許多非甾類抗炎藥的毒性小。
03
眼毒性與替代治療
氯喹和羥氯喹與黑色素有很高的親和性，因此易于在富含黑色素的組織如視網膜、虹膜睫狀體等組織中沉積。其眼毒性表現為角膜沉積、眼調節反射障礙和視網膜病變，這是限制羥氯喹臨床使用的重要原因。前兩者多有較明顯的癥狀且隨減藥或停藥而恢復，視網膜病變是抗瘧藥最為嚴重的副作用，幾乎是不可逆的。其中牛眼樣視野缺損為其特征性改變。
研究表明，眼損害可能與日劑量、公斤體重劑量、用藥時間和藥物累積劑量有關。研究表明羥氯喹肯定的眼毒性僅為0.08%，可疑毒性為0.4%，每日800-1000mg羥氯喹則易發生眼損害，而每日200-400mg則極少見，每日劑量<6.5mg/kg無一例有眼毒性出現。因而服羥氯喹者若每日劑量小于6.5mg/kg，肝腎功正常，則不必常規的眼科檢查，而每日劑量> 6.5mg.kg-1或服藥超過10年，則每年應進行篩選性眼科檢查，篩選項目包括詢問眼的癥狀、視力、眼底及視野檢查。
目前除停藥外，尚無有效的方法治療羥氯喹所致視網膜病變。羥氯喹的半衰期長，眼部病變在停藥后依然可能緩慢進展。對于有“可疑”早期視網膜損害的患者，可在3個月內隨訪，若病變進展，則需停藥。對于“可能”或早期視網膜病變（如雙側盲點或視網膜色素上皮微小色素脫失）應立即停藥。一旦出現“肯定”的視網膜病變，應立即停藥，并嚴密隨訪，直至病變穩定。
抗瘧藥物包括喹啉類化合物（氯喹和羥氯喹）及吖啶化合物（阿的平）等。其中阿的平作為一種強大的大腦皮層刺激劑，它可明顯緩解SLE患者疲乏無力的癥狀，并對眼視網膜無不良反應。在以下情況下可考慮使用阿的平：曾有視網膜病變不宜應用氯喹或羥氯喹者；尤以疲勞為突出表現者。但其胃腸道反應較大，較易引起肝功能損害和皮膚變黃或棕褐色，需注意監測。
青蒿素作為我國第一個真正意義上走向世界的中藥，除具有抗瘧作用外，還有免疫調節、抗腫瘤、抗炎、抗血吸蟲及其它寄生蟲等作用，吸收快、分布廣、代謝與排泄快，在治療劑量下很少發生不良反應。青蒿素具有和羥氯喹類似的免疫調節效應，而對人體的毒副作用卻很小，未發現眼部不良反應。因此使用羥氯喹發生眼毒性時，阿的平或青蒿素等藥可作為其替代治療。
04
藥物過量的處理
1g羥氯喹為兒童致死量，3g為成人致死量。
藥物過量的癥狀可能包括頭痛、視力失常、心血管衰竭、驚厥、低血鉀、節律和傳導障礙，甚至發生突然和早期的呼吸和心臟驟停。
服藥過量治療應該是快速的、系統的。應通過催吐或洗胃趕快排空胃內容物。在攝藥后30分鐘內，洗胃后通過胃管導入至少5倍服藥量的活性碳粉末可抑制進一步的吸收。胃腸外給予安定，有益于逆轉氯喹的心臟毒性。必要時采取呼吸支持、休克處理方案。
總之，羥氯喹作用廣泛，是一種中等有效的慢作用抗風濕藥物，對輕到中度的RA和SLE有肯定的療效。其安全性和耐受性較好，妊娠婦女也可適當選用，與其它抗風濕藥物聯合應用顯示出廣闊前景。
小結
視網膜病變是羥氯喹的主要不良反應，但其發生率相對較低，如能在治療過程中選擇合適劑量及定期進行眼科檢查（尤其是高危人群），可以避免不可逆的視網膜病變的發生。出現眼毒性不良反應時，可使用阿的平或青蒿素等藥作為替代治療。因此羥氯喹仍不失為一種安全有效控制病情的抗風濕藥。
