閱讀全文后不難發(fā)現(xiàn)，新指南對(duì)于低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的控制目標(biāo)提出了更為嚴(yán)格的推薦建議：1）心血管低危患者LDL-C控制目標(biāo)為＜3.0 mmol/L；2）中度心血管風(fēng)險(xiǎn)患者LDL-C控制目標(biāo)為＜2.6 mmol/L；3）心血管高危患者LDL-C目標(biāo)值為＜1.8 mmol/L；4）心血管風(fēng)險(xiǎn)極度高危的患者（其定義見(jiàn)下文）LDL-C目標(biāo)值為＜1.4 mmol/L；5）如果動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）患者經(jīng)過(guò)最大耐受量他汀治療后，2年之內(nèi)仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性血管事件，可考慮將LDL-C降至＜1.0 mmol/L。需要指出的是，在本指南中對(duì)于極度高危的心血管病患者的定義更為寬泛，包括：確診的ASCVD患者，即此前發(fā)生心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、穩(wěn)定性心絞痛、曾接受冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、卒中或短暫腦缺血發(fā)作以及外周動(dòng)脈疾病。冠脈造影或冠脈CT證實(shí)兩支或以上主要冠脈狹窄＞50%、或超聲證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄＞50%也納入極度高危的范疇。糖尿病合并靶器官損害（微量白蛋白尿、視網(wǎng)膜病變、或腎病）或合并至少3種主要危險(xiǎn)因素、1型糖尿病患者病程＞20年、重度慢性腎病（eGFR＜30 mL/min/1.73 m2）、家族性高膽固醇血癥合并ASCVD或伴有另外1種主要危險(xiǎn)因素、以及計(jì)算10年致死性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)SCORE評(píng)分≥10%者均屬于極度高危患者。新指南所定義的極度高危患者涵蓋面非常廣泛，既包括二級(jí)預(yù)防對(duì)象，也包括部分一級(jí)預(yù)防對(duì)象。這就意味著更多的患者需要將LDL-C控制在1.4 mmol/L以下。新指南中所定義的高危心血管患者包括：總膽固醇＞8.0 mmol/L、LDL-C＞4.9mmol/L的患者，或血壓≥180/110 mmHg的患者，不伴其他危險(xiǎn)因素的家族性高膽固醇血癥患者，不伴靶器官損害但糖尿病病程≥10年者或伴有其他危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，eGFR為30-59 mL/min/1.73 m2的中度慢性腎病患者，以及計(jì)算10年致死性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)SCORE評(píng)分為5%~10%之間的患者均屬于高危人群。這就意味著，大量心血管病一級(jí)預(yù)防對(duì)象應(yīng)將LDL-C控制在＜1.8 mmol/L以下。由上文可見(jiàn)，新版歐洲指南不僅進(jìn)一步下調(diào)了膽固醇控制目標(biāo)值，還明顯擴(kuò)大了強(qiáng)化降膽固醇治療的目標(biāo)人群。這一改變體現(xiàn)了“膽固醇低一些更好”的治療理念，這是符合現(xiàn)有臨床研究結(jié)論的。強(qiáng)化降膽固醇治療已成為ASCVD一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的大趨勢(shì)。需要指出的是，盡管歐洲指南在國(guó)際上具有廣泛影響力，但并不是針對(duì)我國(guó)患者所制定。在我們的臨床工作中，還應(yīng)以我國(guó)現(xiàn)行指南為基本依據(jù)。例如，歐洲指南一直強(qiáng)調(diào)“患者所能耐受的最大劑量他汀”，這一策略不適于我國(guó)。我國(guó)指南所推薦的中等強(qiáng)度他汀、必要時(shí)聯(lián)合依折麥布或PCSK-9抑制劑的治療策略，既考慮到了醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)背景，也兼顧了有效性與安全性。郭藝芳，河北省人民醫(yī)院主任醫(yī)師，
教授，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師。
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