例一:雙側髂股靜脈血栓形成
傅某，女，38歲。1959年底剖腹產術后，左下肢腫脹痛疼，經長期消炎止痛西藥治療無效。于1961年春轉至北京,求治于友誼、協和、同仁、西苑等醫院。經血管造影診斷為‘‘左髂股靜脈不全閉塞’’，用擴張血管營養神經藥及活血化瘀藥物治療，腫痛日甚。1962年xx醫院收住院治療，當時足趾青紫，痛疼劇烈，經幾院會診，認為應自膝下截肢，患者執意不從。久久拖延的過程中，雖經多方治療病情日重，截肢部位升至膝上、髖關節，患者更不接受。1963年轉至上海，經龍華醫院幾次造影檢查，左髂股靜脈血栓形成，不全閉塞，長度30~ 60公分，保守治療無效，亦動員截肢，又不從。1964年春因 闌尾炎切除術后，右下肢又紅腫脹痛，經造影診為右髂股靜脈血栓性靜脈炎，給以消炎止痛及中藥行氣活血破瘀藥物治療。臥床八個月，兩下肢肌肉萎縮，每月需用杜冷丁、嗎啡3~4次維持。組織上海多院會診，未提出有效治療方法，亦不適宜手術。無奈，回邢臺原籍準備后事，絕望中邀余往診。
患者面?形縮，兩下肢重度肌削，膝、踝關節僵直，雙下肢皮溫低，滿布紫色斑片，硬如革皮，痛疼難忍，不食難寐。經水過多，每次來潮10~ 15天方止，此時已出血20余天，色黑，雜有血塊，少腹刺痛，用中西止血藥物不止。脈沉細澀無力，舌質紫暗，苔薄白而潤。證屬血瘀阻絡，不通則痛，肌失濡養而削，血不循經而妄行。治以溫經通陽、活血化瘀。處方:黃芪15克、當歸10克、 赤芍10克、川芎10克、炒桃仁10克、紅花10克、 陳皮10克、 神曲10克、炒沒藥10克、姜炭12克，鹿角霜10克、甘草3克，水煎服, 日一劑。服兩劑痛減食增，停用杜冷丁，下血明顯減少。原方繼服三劑，痛全止，經血凈，夜能寐，精神好。川芎減至3克，去姜炭加牛膝10克、雞血藤10克，連續服用四個月，下肢 紫斑變軟，繼而消退。配合按摩，肌力漸復，以車代杖，推車練步。共服藥九個月，狀如常人，赴工作崗位。1982年回邢探親，言十幾年來工作很好。
例二:左下肢深層血栓性靜脈炎
張某，女，58歲，住院號175564。1981年11月7日因慢性膽囊炎急性發作并急性胰腺炎住山西醫學院附屬二院。經禁食、補液(常規濃度)，對癥治療10天而愈。11月18日出現左下肢痛疼，紅腫，進行性加重并伴高熱，診為左下肢深層血栓性靜脈炎,給以抬高患肢、大劑量抗菌素治療，體溫漸復，痛疼減輕。臥床一個月后開始功能鍛煉，并服用中藥補中益氣湯合三妙散加減4個月，患肢恢復較慢，于1982年5月8日轉入我院。
初診患者訴左下肢酸楚、乏力、沉重，抬舉困難，下午尤甚， 在他人攙扶下可行走百步左右，多則癱軟難舉，動時氣短。查面色萎黃，左下肢較健側粗2公分，皮色、溫度、感覺正常，無壓痛，肌力級，舌胖有齒痕，舌質暗紅，苔薄黃，脈沉細而略數。查體和實驗室檢查未發現其它異常。證屬血脈瘀阻，余邪未盡，中氣已傷。治以活血化瘀通絡，兼以清熱解毒，益氣養血。處方:黃芪12克、當歸10克 、川芎3克、炒桃仁10克、紅花10克、 赤芍10克 、丹參15克、雞血藤10克、牛膝10克、銀花12克、陳皮10克、炒神曲10克、 甘草3克，水煎服，每日一劑。服6劑酸沉減輕，肌力明顯增進，舌暗已消，苔轉薄白，脈象弦緩而有胃氣。熱象既除，加鹿角霜10克以增強益氣通陽之功。服一個月后已可自行上下樓梯，一次可行走5華里。唯患肢仍腫脹，加獨活12克、秦艽10克以加強通痹散結之功，又服40劑， 患肢完全恢復正常，痊愈出院。
例三:艾生曼格氏綜合征
武某，女，22歲，醫生。自幼唇紫，易疲勞。1979年5月發現急行、上樓時心悸、 氣促、口唇紫紺。先后在我院和河北省醫院住院，查血沉正常，血培養陰性，心電圖提示竇性心動過速，心電向量圖提示右室肥厚，心音圖肺動脈第二音亢進，超聲心動圖未發現異常，胸透肺動脈主干膨出。轉至北京阜外醫院，查血尿常規、抗鏈O、肝腎肺掃描、腦超聲波均正常，心導管檢查各心腔血氧含量未發現異常，肺動脈壓107毫米汞柱。因病情嚴重，不能承受進一步檢查。返邢臺市后病日重，1979年6月13日上樓時突然昏倒，人事不省，給亞硝酸異戊酯吸入后復蘇，急邀余診治。述心悸、氣短上下不能接續，眩暈，耳鳴，食少納差，口渴，便溏日3~4次，有五更瀉。查血壓130/90毫米汞柱，脈搏108次/分，兩頰、口唇、甲床明顯紫紺，輕度杵狀指，心界不大，未聞雜音，肺動脈第二音亢進。舌紫暗，脈細數。處方:瓜蔞10克、薤白3克、炒柏子仁10克、 丹參10克、菖蒲5克、川芎3克、紅花10克、半夏5克、炒神曲10克、蓮心6克、炒扁豆10克、 破故紙3克、炙甘草3克，水煎服,每日一劑。服4劑后心悸氣短明顯減輕，腹瀉已止，繼服十余劑，諸癥大減。1979年7 月5日去京復診，心血管造影發現室間隔下部有一小缺損。經中美專家多次會診，診斷為艾生曼格氏綜合征，給血管擴張藥治療，服用后癥狀加重，因肺動脈壓太高亦不能手術，10 月初復回邢臺市求治。處方:瓜蔞10克、薤白3克、桔梗1.5克、柏子仁12克、丹參15克、川芎3克、紅花10克 、太子參10克、麥冬10克、菖蒲3克、半夏3克、竹茹10克、蓮心6克、甘草3克，水煎服，日服一劑。服20劑，諸癥皆消，1979年11月1日上班工作。1982年12月隨訪病人，三年保持全勤，已婚，參加一般勞動體育活動無不適。
瘀血學說肇始于《內經》, 創立于仲景，逐漸發展，日臻完善，是中醫學術重要的組成部分，活血化瘀法已成為臨床常用的治療方法，歷代名醫，頗重此法，精研其術，多有建樹。吾業師叮囑:“人皆知腎為先天之本，脾為后天之本，孰不知氣血是生命之本。精于治血之法，中醫理論必通，望習而驗之，名在其中。”行醫六十年來，體會師言誠貴，每遇難疾沉疴，用調和氣血、活血化瘀而治愈。然活血化瘀絕非方藥所能概括，其理深奧，縱橫貫穿了中醫陰陽、臟腑經絡、病因病理、診法辨證、治法治則、組方用藥于一爐，是基礎理論和臨床經驗的綜合運用。若見瘀血，只知活之、破之、攻之，泥古方而逐之，或可取效于一時，但遇疑難變證，便舉手無措。只有明其理，究其源，知常達變，方能得心應手而取效。今結合病例試述我對活血化瘀法的認識和運用。
一、分析血瘀原因，做到立法精確
平人之血，暢行脈絡，濡養五臟六腑，四肢百骸，維持正常生機。任何血行不暢、行無經紀、脈不通暢的原因都可以造成血瘀。如寒凝、血熱、氣虛、氣滯、損傷、久病入絡、血脈異常、七情、色欲、恣酒、嗜辛、燥、膩、痰火等等。血瘀的危害在于滯氣化之通路，阻新血之生機，“如木之有蛀，不急去之，非木死，其蛀不止也”。由于瘀血的部位不同，臨床表現則不同:瘀于臟腑之間，久則發為干血癆瘵；瘀于經絡之間，或病偏枯、或發腫痛、或成癰疽；瘀于肌膚之間，則營衛不和，寒熱如瘧；此外尚可為五臟卒痛、癥瘕積聚、為厥、為痹、為煩、為喘、為噫、為惡、為出血、為肌膚甲錯、為胎帶經產異常……可見血瘀的病因和病理變化是十分復雜的，所以活血化瘀的方法和目的也就不同，如益氣活血、活血破瘀、敗毒活血、養血活血、活血止痛、活血通絡、活血散結、活血止血、活血生新、活血舒筋、活血祛風等等。臨床運用得當，很多疑難病證皆可獲愈。關鍵是在復雜的情況下，詳細辨證，分析標本、因果、陰陽、虛實，細究其因，治病求本。
例一、二都是由于長期臥床(手術、產后)、創傷、感染等原因，使血流緩慢、血液凝固性增高，靜脈內膜損傷而形成血栓。阻塞脈道，引起腫脹、痛疼、營養和功能障礙。中醫學認為“血凝而不流"，“血泣脈不通，則血不流，血不流.....血先死"，“內結為血瘀"。活血化瘀的目的是流通血脈，所以藥用當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、沒藥、丹參、雞血藤等祛逐死血、行血活血養血，藥力集中，志在通脈。脈通則痛止腫消，死血去則新血得生，患肢得到濡養而能用。但兩例亦有區別:例一病日已久，陽氣已虛，開始便加溫陽通經之鹿角霜。
例二是靜脈炎引起血栓形成。余邪未盡，故始終加銀花兼清熱解毒，邪盡后，方加溫陽藥。例三則是由于心臟間隔缺損，伴有肺動脈高壓、產生右至左分流而出現紫紺的先天性疾病。病人左心室功能減退，肺動脈痙攣、管壁增厚、硬化，最后常死于心力衰竭。相當于中醫“先天稟賦不足”，“臟腑虛衰”，“氣血逆亂”而致的“血瘀滯不行”、“血脈瘀滯不暢”。治療的重點是調整臟腑功能和調和氣血。蓋肺主氣、心主血，肺氣貫心脈，百脈又朝會于肺，氣動脈應，二臟緊密相關。心陽不足、心脈痹阻，則肺氣雍塞，肅降無權，宣發無能；肺氣受損，氣虛則不能推動血脈運行。從而出現心悸、氣喘、唇青舌紫。腎為氣之根，先天不足及久病傷腎，腎不納氣，便短氣上下不得接續。血脈瘀阻，久病傷脾，脾失健運，加之腎陽不能溫煦，則食少納呆，五更瀉泄。氣血生化無源，更加重了各臟的虛損。互為因果，錯綜復雜。治療必須從整體出發，調理各臟，使之相榮相濟。用瓜蔞、薤白、半夏、柏子仁、蓮心、甘草，寬胸、通陽、散結、寧心、益氣；以故紙、扁豆、神曲補腎火、溫脾陽、健脾和胃，使先天后天之本的虛損逐漸恢復；配合菖蒲通竅，川芎、丹參、紅花活血化瘀。二診脾腎陽虛已復，改加太子參、寸冬、桔梗、竹茹益氣養陰、宣肺祛痰。總之，肺氣得以宣發，心脈得以流暢，瘀血自除。
例一下血不止，雜有血塊，少腹刺痛，實為瘀血阻絡，血不循經，“離經之血為血瘀"。前醫用止血之法，更塞其流，血焉能止。唐容川:“瘀血不去，新血安生?”只有治病求本，找出血瘀原因，祛除瘀血，使血歸脈內，行有經紀，血方能止。病人形縮肢冷，陽氣已虛.《素問.調經論》:“寒獨留，則脈凝泣，凝則脈不通。”故用鹿角霜、姜炭溫經活血祛瘀，二劑而見效。
二、氣血緊密相關，治血不離氣
應用活血化瘀法，必須遵循中醫理論。唐容川《血證論.陰陽水火氣血論》:“人之一身不外陰陽，而陰陽二字，即是水火，水火二字，即是氣血。”張景岳:“氣逆而血留”，“氣虛而血滯”，“氣弱而血不行”。及前人“氣為血之帥，血為氣之母”、“氣行則血行、氣滯則血瘀”等論述概括了氣和血相輔相成、休戚相關的聯系，并說明氣是血運行的動力，在瘀血的形成中是占主導地位的。所以張景岳說:“血必由氣，氣行則血行，故凡欲治血，或攻或補，皆當以調氣為先。”治氣的方法，不外氣虛則補、氣滯則疏、氣陷則升、氣逆則降，和瘀血關系密切的是氣虛和氣滯。補氣重在中氣和肺氣，臨床治靜脈血栓形成，使用黃芪，取其入脾肺兩經，氣厚于味，補氣力強，配鹿角霜能補氣助陽，配血分藥能行血生血，但量不可過大，目的是氣血和調。疏氣重在肝胃兩經，因氣分郁滯的原因以七情內傷最多，其次是痰濕阻滯。于方中每加用陳皮、神曲、半夏，一是補中寓疏，防止補氣藥的壅滯；二是理中寓補，通過和胃理氣，增加食欲，培補中氣。治血瘀必用川芎，因其辛散溫通，性善疏通，上升巔頂，下行血海，旁達肌膚，走而不守，為血中氣藥，能引補氣藥入血，推動血行。故張景岳說:“行血散血無如川芎”，“補血行血無如當歸”。前人稱當歸血虛能補、血枯能潤、血滯能通、血亂能撫，其實全在配伍得當，配川芎才能行血活血，配黃芪才能生血，祛除瘀積。總之，治血不離氣，治氣貴在調，氣血和調是活血化瘀的關鍵。
三、組方嚴謹，選藥得當
辨證立法正確，還必須組方用藥恰當，才能達到預期的效果。應用活血化瘀法，常有攻補兼施、寒熱平調、上下并取等情況，但都有所側重，組方時必須方向明確、主次分明，配伍恰當。如例一初治時有子宮出血，川芎量大，意在宣通經脈；血止后治療下肢血栓則加牛膝引藥下行，直達病所。雖仍用川芎，但畢竟其性升散，量則減至三克。選藥也是這樣，必須熟悉藥性，血藥有溫、涼、平之分，有的還和應用時間、劑量、炮制方法有關。例一陽虛則選性溫的當歸、紅花、川芎、雞血藤和性平的桃仁、牛膝、沒藥；例二有余邪便選加了性寒的丹參、赤芍。另外，在選藥組方時，必須揚其利而抑其弊。葉天士曾說:“酸苦甘膩不能入絡，芩連不能清、姜附不能溫、參芪不能補、芍地嫌其膩"。是有一定道理的。臨床體會是:
( 1)滋陰防膩，祛濕勿燥:在陰虛合并血虛的情況下,養陰養血應避免膠質膩滯之品，如阿膠、生熟地等，以防阻礙氣機使血行不暢。在血瘀挾濕的情況下，祛濕應避免辛香散氣、剛燥劫陰之品，津傷則血泣。例二年已五旬以外，精力向衰，藥應取辛潤溫通，縱有瘀濁水濕亦可下趨。入院前用補陽還五湯不效，實為加入蒼術、黃柏之過。用獨活、秦艽下肢腫脹很快消退，效出有據。《素問》:“脈澀曰痹"，“痹在于脈則血凝而不流”，故選祛濕通痹之品。另外獨活辛散苦燥溫通；秦艽辛苦而潤，為風中之潤劑，兩藥相配，一燥一潤，既增強通痹祛濕作用，又防止耗陰脈澀之弊。
( 2 )清熱防凝，溫陽防耗:熱致血瘀，法當清散，應避免苦寒之品；寒致血凝，法當溫陽，應避免大辛大熱，一般不施盡劑，因苦寒傷氣，壯火食氣，氣傷則血瘀難除。另外用清、溫法時，中病即止，且不可過，矯枉過正，其反面又是造成血的病因。臨床清熱，多用輕清之品，如清熱瀉火用蘆根、竹葉；清熱解毒用銀花、公英；清熱涼血用丹皮、赤芍；清氣分熱用桑葉。尤其是銀花兼能清表里之熱，又不傷氣耗陰，赤芍清血熱又能活血消瘀。溫陽用鹿角霜，取其性溫，壯陽益精補髓，在溫通脈絡的同時又能益精血、強筋骨，使患肢功能很快恢復。
(3)攻堅勿急，祛瘀防破:祛除瘀血，在和血的基礎上行血散瘀，一般不采用攻逐血瘀法。因破瘀藥大多破氣傷氣，攻堅過急，克伐胃氣，短期應用，或可取效于一時，長期應用，損傷正氣，病復無望。葉天士治絡病很有功夫，指出:“攻堅過急，藥先入胃，徒致后天氣乏，恐脹病必致矣”。就是這個道理。
總之，血瘀證在臨床十分常見，病因病理非常復雜，只有辨證精確，正確運用活血化法，才能在疑難病證的治療中取得新的突破。
