黃芪 30g ，桂枝 15g， 赤芍 15g ，干姜 9g 白芥子 12g ，丹參 30g ，雞血藤 30g ，川牛膝 15g ，桑枝 15g ，地龍 15g ，水蛭 6g ，葛根 30g ，川芎 12g
1、 中醫(yī)學對糖尿病下肢血管病變的認識
糖尿病下肢血管病變以糖尿病為原發(fā)病，該病名為西醫(yī)病名，在古代中醫(yī)學中未見糖尿病下肢血管病變這一病名的論述，但據(jù)其臨床表現(xiàn)分析，與“消渴” 、 “血痹” 、“脈痹”等相吻合。 《靈樞·五變篇》云： “五臟皆柔弱者，善病消瘴。 ”是指先天秉賦不足，伴有素體陰虧者多并發(fā)本病。 《素問·奇病論》言“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。 ”由此可見飲食的不節(jié)，以及嗜食肥甘厚味都是消渴病的重要原因之一。另外還有情志的失調，或者存在精神過度緊張再加之房勞過度，腎精虧虛等為發(fā)病的重要因素。 《內(nèi)經(jīng)》主要考慮陰虛胃熱的病因病機，也提及肝郁氣滯以及血脈不通等機制。 《金匱要略》系統(tǒng)論述了消渴病病因病機，提出厥陰消渴及腎虛消渴之證治，為我們提供指導思想。 《外科正宗》所述，本病的發(fā)病機制主要是“此因平昔厚味膏糧熏蒸臟腑，丹石補藥消灼腎水，房勞過度，氣焰精傷，致使經(jīng)絡阻塞，氣血痰濕凝滯”而發(fā)病。又如《素問·經(jīng)脈別論》所說： “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行。 ”因飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，導致脾胃損傷，脾之運化失司，產(chǎn)生消渴。消渴發(fā)病日久易致氣陰的兩虛，氣虛則無力推動血液運行，血液運行不暢則血瘀；陰虛則津液虧虛，不能充盈血府，無水舟停，則血液運行不利，出現(xiàn)血瘀。陰虛日久，因陰陽互根互用，故可見陰病及陽，以致陰陽兩虛。誠如《醫(yī)宗必讀》所言： “脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰” 。由此可見，痰瘀互生互結，發(fā)于血脈，發(fā)病日久痰瘀結聚，凝之愈堅， 如《丹溪心法》中所述之“痰挾瘀血，遂成窠囊。 ” ，窠囊，與現(xiàn)代醫(yī)學所說的動脈粥樣斑塊類似。 后世醫(yī)家多從脾虛、 腎虛、 肝郁等方面闡述觀點，明確了消渴的病因病機。消渴其主要病機：胃火熾盛，陰虧燥熱。早期多見于陰虧為本，燥熱為標，燥熱和陰虛相兼為病。中期多以氣陰兩虛為本，以痰濕瘀血為標。發(fā)展至后期則多見陰陽兩虛。這符合消渴病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律。并發(fā)癥的產(chǎn)生原因中以濕痰瘀為主，其中瘀血均貫穿始終，是疾病發(fā)生的重要因素。消渴病當為本虛標實之癥：本虛多見于氣陰兩虛，本病進一步發(fā)展可為氣血陰陽俱虛。實證的主要病因以濕熱、瘀血、痰濁、燥熱為多見。氣陰兩虛加之痰濁和瘀血阻滯脈絡，此為消渴病并發(fā)下肢血管病變的重要的病因病機，綜上可見該病以氣陰兩虛為其本，血瘀、痰濁、氣滯等因素為其標。
祝諶予認為，糖尿病多以氣陰兩虛證為本證，常伴陰虛血滯或氣虛血瘀，再一步進展可出現(xiàn)瘀阻脈絡。血液停滯、脈絡不通，郁久化熱或熱邪內(nèi)盛，進一步煉津為痰；或者可見脾失健運，運化失司，水液內(nèi)停，聚而成痰。瘀血痰濁留于血管之中與狹窄的管腔相互作用造成血管阻滯，嚴重時出現(xiàn)血管閉塞。瘀血與痰濁兩個因素獨立存在又密不可分，兩者可相互影響互為因果，循環(huán)往復彼此加重，導致糖尿病血管病變的加重。糖尿病下肢血管病變的病機可以總結為氣陰兩虛和痰瘀互結。趙氏認為糖尿病發(fā)病的根本原因為正氣的不足，加之外在因素，比如飲食不節(jié)與不潔，過食肥甘厚味，導致形體肥胖，還有外感六淫內(nèi)傷七情，房勞過度，耗傷陰精等眾多原因。發(fā)病機制可總結為陰虛燥熱，其標本分別以燥熱和陰虛為主。當疾病發(fā)展到某一階段時，陰虛操熱加重，則導致氣陰兩虛、脈絡瘀阻。此類病證皆以陰虛燥熱為前提進一步產(chǎn)生的。糖尿病下肢血管病變的病機基礎則是氣陰兩虛和血瘀。高氏認為糖尿病發(fā)病日久， 氣損陰傷， 陰液耗傷嚴重而致陰陽俱虛， 臟腑功能失調， 進而氣機阻滯，血液不行，濕濁內(nèi)停，痰濁瘀血阻于脈絡。當發(fā)病日久則以肝腎陰虛為主，伴有瘀血痰濁痹阻脈絡為主要病機。熊曼琪等的觀點是：本病以氣陰兩虛為本，以熱毒、瘀血為標，屬本虛標實之癥，其病機關鍵可歸結為氣虛血瘀陽氣不達。倪氏認為糖尿病下肢血管病其發(fā)病本為肝腎陰虛，營衛(wèi)不足所致，即所謂“大脈空虛，發(fā)為脈痹” ；另外痰濕、熱毒、血瘀為標，其變證以陽虛毒陷為主。
總而言之眾醫(yī)家認為消渴病根本病因病機可以概括為肝腎不足、氣陰兩虛。其主要病變部位在于肝臟、脾臟和腎臟，病程發(fā)展過程中，因臟腑功能失調，直接導致內(nèi)熱、濕熱、寒邪、痰阻及熱毒等各種實邪的產(chǎn)生，實邪留滯于下肢血管，發(fā)病日久痹阻脈絡，以致血不行無以榮養(yǎng)下肢脈絡，發(fā)為下肢血管病變，當發(fā)病日久正氣虛弱，加之外邪侵入等因素， 可進一步發(fā)展為脫疽， 此為下肢血管重癥， 當防止脫疽的發(fā)生。?
袁氏、吳氏對當歸四逆湯加減治療糖尿病下肢周圍血管病變32例進行研究： 治療組在常規(guī)治療基礎上予當歸四逆湯加減治療,藥用當歸15g，赤芍20g，白芍20g，桂枝20g，細辛3g，甘草10g，通草15g，川椒目15g，懷牛膝20g，炮附子5g(先煎) ，雞血藤30g，生黃芪15g。對照組予阿司匹林腸溶片,100 mg ,Qd ,2 周為1個療程,觀察1個療程后統(tǒng)計療效。治療組顯效22例,有效8例,無效2例,總有效率為93.75%;對照組顯效8例,有效12例,無效8例,總有效率為71.43%。 2組比較,治療組療效明顯優(yōu)于對照組,有顯著性差異(P<0.05)。>
另有陳氏、王氏等提出用葉氏通陽學說治療糖尿病下肢血管病變，其通陽學說要點有四：其一 ：通陽必以辛熱。熱能溫通，辛能泄滯。因陽氣虛衰的各類病癥，葉天士每以吳茱萸、高良姜、附子、桂枝、蓽茇、干姜、小茴香等；其二：柔劑通陽。用于治療肝腎陰虧，發(fā)為內(nèi)風而見言蹇，肢痿者。以溫柔潤養(yǎng)之品如蓯蓉、熟地、當歸、鹿角霜、五味子、沙苑子等，所謂“陰藥呆鈍、桂附劫液，柔劑通陽為宜” 。其三、 “欲驅陰濁、急急通陽” ，葉氏謂“陰凝痰濁阻塞于中，致上下氣機不接難續(xù)，病勢險篤，舍通陽一法，無方可擬” 。陽氣不足，導致血瘀于絡，因寒濕痰飲水瘀，皆為陰濁久邪，阻礙陽氣流行，故多類溫通之品皆在可用之列。如胸陽失展，陰濁竅距而為胸痹、悶痛，便可以“辛潤苦滑通胸中之陽” ，瓜蔞薤白桂枝湯加姜汁、杏仁、菖蒲、茯苓。血瘀停伏，陽氣不運發(fā)為胸痹、癥積等，則用桃仁、延胡索、肉桂、薤白、琥珀之類，是為通陽化瘀。其四、 “通陽不在溫” 。南方地卑多濕，故濕熱壅盛，氣機不得通達，或為外感濕熱證治之關節(jié)。所以葉天士在《外感濕熱篇》有云： “熱病救陰尤易，通陽最難?通陽不在溫，而在利小便” 。著重強調溫邪夾濕，濕熱混處，陽氣不通不行，但常用的通陽藥桂枝、肉桂等不免辛溫助熱而不能用，所以說通陽最難。驗之于葉氏治案用藥，主要是通過淡滲化氣利濕的藥味配伍達到其通陽目的。淡滲常取茯苓、蘆根、薏苡仁、通草等化濕利尿。其實， 《內(nèi)經(jīng)》早言“淡味滲泄為陽” ，淡滲利尿，濕去熱孤，陽氣自然通行。陳氏從中醫(yī)病因病機出發(fā)，結合葉氏的通陽學說認為，應用通陽法治療此病的時候，尤其要注重“柔劑通陽”以及“淡滲化氣利濕通陽” ，即選用溫柔潤養(yǎng)之品如蓯蓉、當歸、鹿角霜等，淡滲之品如茯苓、薏苡仁等，既可通陽又無傷津劫液之虞。
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