1、膽心綜合征
吳 某 ， 男 ， 57 歲 。因 右 上 腹疼 痛 反 復(fù) 發(fā) 作 三 年 ， 發(fā) 作 伴 心 前 區(qū) 悶 痛 三 天 入院 。 B 超 示 ： 慢 性 膽 囊 炎 ， 慢 性 胰 腺 炎 ， 肝 內(nèi) 囊 性實 變 。E CG 示 ： ST —T改 變 ，病 人于 膽囊 炎 發(fā)作 期 間 ， 常 出 現(xiàn) 夜 間 心 前 區(qū)悶 痛 ， 服 擴 血 管 藥無效 ， 而 用 65 4— 2 等 解痙 藥 可 緩 解 。考 慮 為 膽心綜 合 征 。 刻 下 癥 ： 體 溫不 高 ， 右 上 腹 壓 痛 明 顯 ， 拒按 ， 莫 菲 氏 征 陽 性 。 夜 間 時 有 心 前 區(qū) 隱 痛 脹 悶 ，脘 腹 脹 滿 ， 納 呆 ， 惡 心欲 吐 ， 二 便 正 常 。 舌 淡 紅 ，苔 白膩 ， 脈 沉 弦 略 數(shù) 。 此 為 膽 熱 擾 心 犯 胃， 心 脈攣 急 ， 胃失 和 降 擬大 柴胡 湯合 金鈴 子 散 治 之：北 柴 胡 15 克 ， 炒 子 芩 15克 ， 姜 半 夏 12 克 ， 杭 白芍 15克 ， 枳 實 1 5 克 ， 川軍 6 克 ， 川 楝 子 1 2 克 ，元 胡 12 克 ， 生 姜 3 片 ， 大 棗 5 枚 。服 上方 5 劑 ，腹 痛 及心 前 區(qū) 悶 痛 均 消 失 ， 復(fù) 查 兩 次 心 電 圖 均恢 復(fù) 正 常 。
按 ）： 膽 心 綜 合 征 是 由 于 膽 道 疾 病 ( 如 膽 囊炎 、 膽石 癥 等 ) 而 誘 發(fā) 的 以 一過 性 冠 心病 癥狀 或體 征 為 特征 的疾 病 ， 如一 過 性 心 絞 痛 、 心 律失 常( 或 心 電 圖 改 變 ) 。其 發(fā) 生 與 膽 道 擴 張 、 膽 囊 高壓 、 反 射 性 引起 冠 脈痙 攣 有 關(guān) 。 《 金 匱 要 略 》 腹 滿寒 疝 宿 食 病 脈 證 第 十 一 指 出 ： ” 按 之 心 下 滿 痛者 ， 此 為實 也 ， 當下 之 ， 宜 太 柴 胡 湯 ” 。本 例 雖 元發(fā) 熱 ， 但 按 之 心 下 滿 痛 ， 與 大 柴 胡 湯 證 病 機 相合 ， 故 投 之 。心 氣 不 寧 乃 由于 膽腑 郁熱 ， 不 專 治心 ， 但 清 膽 熱 則 心 脈 攣 急 自解 ； 膽 熱 波 及 胃腑 ，胃氣 下 降 則 惡 心 欲 吐 ， 雖 無便 結(jié) ， 仍 用 大 黃 、 枳實者 ， 蓋 六 腑 以 通 為 用 ， 通 腑 即所 以 降 氣 ， 降 氣 即是 降 火 ； 腹 痛 較 劇 ， 故 加 金 鈴 子 散 行 氣 止 痛 。
2、左肝葉切除術(shù)后長期低熱
孫 某 ， 男 性 ， 63 歲 。 因 膽石癥 于 1994 年 底 行 膽 囊 切 除 術(shù) ， 1995 年 B 超 發(fā)現(xiàn) 左 肝 內(nèi)結(jié) 石 ， 遂于 7 月 初 行左 肝 葉切 除 術(shù) 。 術(shù)后 引 流 不 暢 ， 有 較 多 積 膿 ， 經(jīng) 多 次 排 膿 ， 仍 有 少量 膿 汁 無 法 抽 出 。 患 者術(shù) 后 低 熱 兩 月 余 ， 體 溫 晨起 正 常 ， 下 午 升 至 37． 5 ℃左 右 ， 伴 輕 度 畏 寒 ， 晚六 時 左 右 汗 出 熱退 ， 乏 力 ， 小 便 微黃 ， 大 便 偏稀 ，舌淡 紅 ， 苔 白厚 膩 微 黃 ， 脈 沉 弦 略 滑數(shù) 。證 屬 膽腑 郁 熱 ， 少 陽 樞 機 不 利 ：北 柴 胡 30 克 、 炒 子 芩1 8 克 ， 清 夏 6 克 ， 枳 實 1 5 克 ， 赤 芍 15 克 ， 大 葉金 錢 草 30 克 ， 蒲 公 英 30 克 ， 鮮 荷 葉 30 克 ， 生 姜3 片 ， 大 棗 5 枚 。服藥一 付 ， 體 溫 復(fù) 常 ， 5 付 服 完 ，體 溫 一 直 未 升 。 因 舌 苔 仍 厚 ， 上 方 加 佩 蘭 葉 9克 ， 淡 竹 葉 6 克 ， 減 柴 胡 、 黃 芩 用 量 ， 繼 用 5 付 ，舌 苔 亦 退 。復(fù) 查 B 超積 膿 消 失 。
按） ： 《 傷 寒 論 》 云 ： “ 傷 寒 中風(fēng) ， 有 柴 胡 證 ， 但見 一 癥 便是 ， 不 必 悉 具 凡 柴 胡 證 ， 必 蒸 蒸 而振 ，卻 發(fā) 熱 汗 出 而 解 。 ” 本 例 發(fā) 熱 乃 由 于 術(shù) 后 引 流 不暢 感染 所致 ， 熱 雖 不 高 ， 但 午后 發(fā) 熱 ， 微 惡 風(fēng) 寒 ，傍 晚汗 出而 解正 屬柴 胡證 。以赤 芍 易 白芍 ， 活血散 瘀 ； 雖 無 嘔 惡 仍 用 姜 夏 ， 取其 辛 開 以助 黃芩 之苦 降 ； 加 大 葉 金 錢 草 、 鮮 荷 葉 、 蒲 公 英 利 膽 化 濕 ，清 熱 解 毒 ； 雖 有 乏 力 ， 不 用 小 柴 胡 湯 而 用 大 柴 胡湯 者 ， 熱 毒 未 清 ， 小 柴 胡 湯 之 人 參 、 甘 草 恐 助 紂為 虐。
3、膽 囊 息 肉合 并 慢 性 膽 囊 炎 長 期 低 熱
付 某 ， 男 ， 34 歲 。因 右 上 腹疼 痛反 復(fù) 發(fā) 作 伴 低 熱 、 自汗 、 盜 汗 、 乏力 半 年 余 ，門診 以“ 膽囊息 肉合并慢性膽囊炎 ”收入院。經(jīng) 系 統(tǒng) 檢 查 ， 排 除 結(jié) 核 、 肝 炎 及 免 疫 系統(tǒng) 疾 病 ， 而行 膽 囊 切 除 術(shù) 術(shù) 后 一 周 ， 傷 口恢 復(fù) 良好 ， 腹 痛消 失 ， 但 低 熱 仍 在 ， 體 溫 在 37． 0 ℃ ～ 37． 5 ℃左右 ， 潮 熱 不 惡 風(fēng)寒 ， 自汗 ， 盜 汗 ， 衣 常濕 透 。形 體消 瘦 ， 面 色 黃 中 隱 紅 ， 口苦 ， 食 欲 不 振 ， 脘 腹 徽脹 ， 小溲 微黃， 便干 ， 舌紅 苔薄黃 膩 ， 脈 弦滑 數(shù)此為膽腑郁熱未清 ， 膽 胃不和 ， 胃氣不降 擬大柴 胡 湯 化 裁 。北 柴 胡 30克 ， 炒 子 芩 18 克 ， 清 夏6 克 ， 枳 實 15 克 ， 赤 芍 9 克 ， 川 軍 3 克 ， 桂 枝 12克 ， 白芍 9 克 ， 細 生 地 18 克 ， 生 姜 3 片 ， 大 棗 5枚 。二診， 體 溫 正常 ， 自汗 、 盜 汗亦 減 輕 ，繼 服 5 付 ， 體 溫 一 直 正 常。
按 ）： 《 傷 寒論 》 云 ： 傷 寒 “ 日晡 所 發(fā) 潮熱 ， ? ?潮 熱 者 ， 實 也 。 ” 本 例 低 熱 半 年 有 余 ， 伴 自汗 、 盜汗 ， 雖 潮 熱 不 惡 風(fēng) 寒 ， 少 陽實 熱 ， 膽 熱 犯 胃 ， 腑 氣不 降 ， 六 腑 以 通 為 用 ， 故 用 大 柴 胡 湯 ； 但 自汗 說明 仍 兼 表 虛 ， 消瘦 盜 汗 說 明 陰分 有 熱 ， 故 加 桂 枝配 白 芍 調(diào) 和 營 衛(wèi) ， 加 生 地 清 陰分 之 熱 。
4、膽石癥合并慢性膽囊炎 急性發(fā)作
狄 某 ， 男 ， 56 歲 。因 右 上 腹疼 痛 反 復(fù)發(fā) 作 11 年 ， 發(fā)作 并伴 高 熱 、 嘔吐 、 黃 疸1 天 ， “ 膽 石癥 合并 慢性 膽 囊 炎急 性 發(fā)作 ”收 入 院 。入 院 前 一 天 ， 因進 食 油 膩 后 出現(xiàn) 右上 腹 劇 烈 疼 痛 ， 向右 肩 背 部 放 射 ， 往 來 寒 熱 ， 體溫 39． 5 ℃ ， 惡 心 嘔 吐 ， 口干 口苦 不 欲飲 ， 鞏 膜 及全 身 皮 膚 黃 染 ， 小 便 黃 赤 ， 大 便 兩 日未 行 ， 唇 紅干 裂 ， 舌 紅 苔 黃 ， 脈 滑 數(shù) B 超 示 ： 膽 囊 多 發(fā) 結(jié)石 ， 慢性膽囊炎 。此為結(jié)石 盤據(jù) ， 膽道受阻 ， 膽汁外 溢 ， 膽 熱渡 及 胃腑 ；北 柴 胡 50 克 ， 炒 子 芩 24克 ， 姜 半 夏 1 5 克 ， 杭 白 芍 3O 克 ， 枳 實 1 8 克 ， 川軍 6 克 ( 后 下 ) ， 大 葉 金 錢 草 30 克 ， 海 金 沙 30克 ， 雞 內(nèi) 金 12 克 ， 廣 郁 金 12 克 ， 綿 茵 陳 60 克 ，飛 滑 石 30 克 ( 包 煎 ) ， 生 甘 草 6 克 ， 生 姜 20 克 ．
大 棗 5 枚 。急 煎 一 劑 頓 服 ， 次晨 體 溫 37． 8 ℃ ， 大便 兩 次 ， 腹 痛 大 減 ， 繼 進 一 劑 ， 體 溫 復(fù) 常 ， 后 以原方 加 減 調(diào)理 三周 ， 黃 疸 退 凈 后 ， 行 膽 囊 切 除術(shù)
按） ： 《 傷 寒 論 》 云 ： “ 傷 寒 十余 日， 熱 結(jié) 在 里 ，復(fù) 往 來 寒 熱 者 ， 與 大 柴 胡 湯 。 ”本 例 具 有 典 型 的大 柴胡 湯證 ： 寒 熱 往 來 、 嘔 吐腹 痛 、 便 結(jié) 。 熱盛 故重 用 柴 、 芩 ； 痛 劇 重 用 白芍 ； 吐劇 重 用 姜 、 夏 ； 茵陳 、 大 葉 金 錢 草 、 海 金 沙 、 廣 郁 金 、 雞 內(nèi) 金 、 六 一散 清熱 利 尿 ， 利 膽 退 黃。
①大 柴 胡 湯 證 的 核 心 病 機 在 于 少 陽 樞
機 不 利 ， 膽 腑 郁 熱 無 論 有無 外 感 病 史 ( 如 例 1、例 2 均 無 外 感 病 因 可 循 ) ， 只 要 病 機 相 符 ， 即 可用 之。
②大 柴 胡 湯 證 的 主 要 癥 狀 有 四 ： 即發(fā)
熱 、 腹 痛 、 嘔 吐 、 便 結(jié) 。 但 臨 床 上 只要 辨 證 在 肝 膽系 ， “但 見 一 癥 便 是 ， 不 必 悉具 ” 。如 例1 僅 有 腹痛 欲吐 ， 例 2 僅 有 發(fā) 熱 ， 例 3 僅 有 發(fā) 熱 、 便 干。
③應(yīng) 用 大 柴 胡 湯 在 用 藥 劑 量 和 藥 味 上
應(yīng) 根 據(jù) 癥 狀 靈 活 加 減 。 劑 量 上 ， 熱 甚 重 用 柴 、 芩 ；嘔 甚 重 用 姜 、 夏 ； 痛 甚 重 用 白 芍 ； 結(jié) 甚 重 用 枳 、黃 。 在 藥 味 上 ， 據(jù) 黃 疸 、 結(jié) 石 、 濕 熱 等 不 同 情 況 分別 伍 用 茵 陳 、 四 金化 石 丸 、 六 一 散 等。 清 · 柯 琴《 傷 寒 來 蘇 集 》 “ 降氣 有 定 局 ， 故 大 柴 胡 湯 無 加 減法 ”之 說 ， 誠 屬偏 見 。
④關(guān) 于 下 ” 的指 征 。 大 柴 胡 湯 有 無 大
黃 ， 歷 來 存 有爭 議。 竊以 為 ， 原 方 有 無 大 黃 并無 關(guān) 緊 要 ， 關(guān) 鍵 在于 有無 用大 黃之 指 征 。 少 陽 膽腑 之 熱 每 多 波 及 胃腸 ， 六 腑 以通 為 用 ， 有 便 結(jié) 者大 黃 固 然 可 用 ， 即使 無 便 結(jié) 者 ， 若 胃 氣 上 逆 、 嘔吐 較 甚 者亦 可用 之 ， 取 其 降氣 之 義 ， 只 是量 多 量少 ， 先 下后 下 ， 宜 權(quán)衡 之。
⑤中 醫(yī)之 少 陽病 雖 然 與現(xiàn) 代 醫(yī) 學(xué) 之 肝
膽 系 疾 病 不 能 等 同 ， 但 現(xiàn) 代 醫(yī) 學(xué) 診 為 肝 膽 系 疾病 者 ， 無疑 為 大 柴 胡 湯 的 應(yīng) 用 提 供 了重 要 線 索 。
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