澤瀉15g、茯苓9g、豬苓9g、白術9g、桂枝6g、茵陳10g、萆薢l O g
1、現代醫學對高尿酸血癥的認識與研究
高尿酸血癥( hyperuri cem i a，H U A) 是指細胞外液的尿酸鹽呈超飽和狀態。一般認為血尿酸鹽男性>420um ol ／L(7m g／d1)、女性>350um ol ／L(6m g／d1)時應考慮高尿酸血癥。高尿酸血癥常無癥狀，是嘌呤代謝紊亂和／或尿酸排泄減少所引起的一組疾病。目前越來越多的研究發現，高尿酸血癥已成為代謝綜合征的一部分，與高血壓、冠心病、血脂、血糖異常等有密切關聯。
2、高尿酸血癥與肥胖和血脂異常
高尿酸血癥多見于老年人常伴有體重指數增高、腹型肥胖者，有研究表明腹型肥胖與代謝綜合征，特別是其中的胰島素抵抗、高血壓、血脂異常等組分密切相關。謝氏 等研究健康體檢人群中高尿酸血癥和代謝綜合征的關系，發現不論男女性其尿酸水平均與體重指數、甘油三酯水平呈正相關，其中男性高尿酸組BM I則顯著高于女性。另有報道血漿瘦素水平與尿酸明顯相關，瘦素可能是肥胖患者高尿酸血癥的致病因子，可用
于標示肥胖與高尿酸血癥的關系。尿酸增高和肥胖關系的機制未完全明確，可能與血中脂聯素的水平有關。脂聯素和肥胖關系密切，是脂肪細胞分泌的一種主要物質。
高尿酸血癥合并血脂異常，特別是高甘油三酯血癥，且出現尿酸水平與甘油三酯水平的正相關關系，這已經在大量臨床及實驗研究中被發現，甚至在健康人群中也有如上的現象。因此有人認為高尿酸血癥是血脂異常的一種表現。
高尿酸血癥與血脂代謝密切相關的機制也尚未完全明確，可能主要和以下幾方面有關①胰島素抵抗引起的血尿酸、膽固醇、甘油三酯水平升高；②遺傳代謝缺陷所致，即嘌呤代謝紊亂的同時伴有脂質代謝發生障礙；③脂蛋白酶的水平升高，阻礙了體內尿酸的清除而使血尿酸水平增高，同時導致脂蛋白酶活性減弱，使血中膽固醇水平升高，形成一個惡性循環。④血脂水平升高后體內酮體也相應增多，損害了腎臟的排酸功能而致血尿酸增加；此外血脂升高還可累及腎臟入球微動脈及出球微動脈，使得血管狹窄甚至閉塞，損害腎臟清除尿酸功能而致血尿酸增高。
3、中醫對高尿酸血癥病機的認識
高尿酸血癥是“ 濕濁” 作用于人體的結果。痰濕之水液代謝失常與脾腎二臟關系密切。脾居中焦主運化，具有升清降濁之功，為水液升降轉輸的樞紐。凡水液的上騰下達均有賴于脾氣的吸收、轉輸，以維持水液代謝的平衡。若脾之運化水濕功能失常，水液不得布散而停滯體內，則產生痰濕水飲等病理產物。而痰濕內阻，氣血運行不暢，便可內生瘀濁。腎主水，具有主司和調節全身水液代謝的功能；腎陰腎陽對各臟腑陰陽之氣
具有資助和促進作用；腎之氣化功能正常，則各臟腑功能協調，機體水液的輸布和排泄得于正常運行。所以，當腎氣虧損，或先天稟賦不足時，腎之氣化、輸布、排泄功能失調，可致水濕內停。
4、中醫對高尿酸血癥的辨證施治
高尿酸血癥以“ 濕濁內阻” 為主要病機特點，同時根據患者年齡、體質及病程階段的不同，濕濁內阻蓄積日久化瘀化熱，或因外受風寒濕邪，勞倦外傷等，致流注經絡骨節，可能還會出現濕熱、痰瘀、脾腎虧虛、經絡痹阻等復雜的病機表現及臨床兼癥，因此必須結合實際病情進行辨證論治。歷代醫家自擬基礎方加減治療，效果顯著。常用的治法有：健脾益腎、泄濁化濕、清熱利濕、活血祛瘀、通經活絡等。
1）補腎健脾、泄濁通絡
張氏擬“ 化濁湯” ，藥用土茯苓、薏苡仁、生地、杜仲、車前子、懷牛膝、五加皮、防風、羌活等，治療高尿酸血癥44例，其中顯效28例，有效13例，總有效率93．18％。陸氏等藥用生熟地黃、白術、黃芪、茯苓、川萆薢、澤瀉、桂枝等組成補腎健脾利濕方，治療高尿酸血癥42例，結果：血尿酸恢復正常10例，20例血尿酸較治療前降幅>25％者，總有效率為90．50％。陳氏擬補脾腎祛濕逐瘀湯(組成：
山茱萸、蒼術、青皮、懷牛膝、薏苡仁、威靈仙、車前子、土茯苓、生黃芪、丹參、萆薢) 治療該病23例，痊愈10例，有效11例。朱氏等藥用黃芪，土茯苓，威靈仙，薏苡仁，山慈菇等，擬芪苓散治療高尿酸血癥40例，結果血尿酸恢復正常的有33例。
趙氏藥用山藥、肉蓯蓉、巴戟天、黃精、生熟地黃、黃芪、何首烏、白術、丹參、澤瀉、威靈仙、萆薢等，治療高尿酸血癥27例，血尿酸輕度下降18例，其中正常或明顯下降7例。
2）清利濕熱、通經活絡
李氏等擬“ 秦虎湯” ，藥用秦皮、威靈仙、土茯苓、萆薢、黃柏、澤瀉、虎杖等組成方劑，治療無癥狀高尿酸血癥48例，服藥3周后復查血尿酸。血尿酸值下降80％以上者有29例，血尿酸下降50％～80％的有17例。張氏自擬“ 降尿酸合劑” ，以“ 清熱利濕解毒，化瘀滌痰通絡” 之法治標，佐以“ 健脾固腎清肺” 之法固本為治則，藥用蒼術、牛膝、黃柏、萆薢、威靈仙、土茯苓、車前子等，治療高尿酸血癥30例。其中15例血尿酸恢復正常，12例血尿酸明顯下降。姜氏運用蒼術、黃柏、萆薢、當歸、防己、土茯苓、車前子、薏苡仁” 加減，達清利濕熱、通經活絡之
功以治療高尿酸血癥患者25例。結果，所有患者治療1—3個療程后，血尿酸即有明顯 降低、24h尿酸降至正常。陳氏等擬平胃降濁湯，藥用蒼術、炒萊菔子、澤瀉、黃柏、懷牛膝、厚樸、陳皮、土茯苓、生薏苡仁、車前子、玉米須，觀察治療高尿酸血癥的臨床療效。結果，治療組24例，有效12例，無效4例，總有效率90．00％。
3）疏肝利膽、健脾利濕
擬方疏肝解郁消骨湯(組成：柴胡、紅花、龍膽草、黃芩、黃柏、枳殼、青木香、制香附、郁金、丹皮、玄胡、木通、木瓜、丹參、夏枯草、玄參、黃芪、萆薢) 達清疏肝膽郁火、活血散結、健脾利濕之功以治療高尿酸血癥痛風，獲治愈。
4）滋陰養血、祛風化濕
呼氏等選用加味四物湯( 組成：當歸、萆薢、白芍、川芎、威靈仙、熟地黃、陳皮、白茯苓、黃柏、桃仁、人參、牛膝、知母) 治療2型糖尿病合并高尿酸血癥38例，31例血尿酸恢復正常，有有效率達81％。
總結諸醫家對高尿酸血癥的辨證論治經驗，說明：針對“ 濕濁內阻” 的病機特點，在治療上多從“ 泄化濕濁” 為主要治療法則，同時結合兼癥及復雜病機，審證加減以治療。從文獻所記載的方藥中發現各醫家經常選用的中藥有：土茯苓、薏仁、黃柏、萆薢、澤瀉、車前草、丹參等，現代藥理學研究表明，這些藥物可通過利尿而起到抑制尿酸生成及促進尿酸排泄，達到降尿酸的作用。無論是單用還是合用，都可取得一定的療效。
5、五苓散針對高尿酸血癥的主要病機
五苓散出自漢· 張仲景《傷寒雜病論》，方由茯苓、澤瀉、豬苓、白術、桂枝組成。
《傷寒論》第71條：“ 太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈，若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。” ，此外《傷寒論》第72、73、74條文均說明：太陽病，表邪不解，隨經入腑，致使水蓄膀胱，氣化不利所致的太陽“ 蓄水證” ，治宜通陽化氣利水，五苓散主之。在仲景對五苓散湯證的病因病機、臨床運用論述的基礎上，大多數醫家認為五苓散證的病因病機是：太陽表邪循經入里，膀胱氣化不利，津液不能上承所致。因表證未解，仍見脈浮，身有微熱，同時，邪氣入里，影響膀胱氣化功能，膀胱氣化不利，津液不行，故邪與水結在膀胱所致
的太陽“ 蓄水證"。
此外張仲景亦用此方治療水濕運化失常所引起的如消渴、霍亂、小便不利、痰飲、水逆等雜病。《傷寒論》第156條提到的“ 水痞證” ，用五苓散之化氣行水，使小便通，氣化行，則痞自消。《金匱要略· 黃疸病脈證并治第十五篇》第18條“ 黃疸病，茵陳五苓散主之” ，則用五苓散加茵陳治療濕熱內蒸，濕重于熱之黃疸，取其化水清熱祛濕而達退黃之效。
方中用澤瀉為君，以其甘淡滲濕利水，直達腎和膀胱；茯苓、豬苓為臣，其淡滲增強利水滲濕之力，起到滲濕、泄熱、固腎，利水而不傷陰。白術健脾氣，助脾運濕；桂枝辛溫，通陽化氣以行水。諸藥相伍，甘淡滲利為主，佐以溫陽化氣，共收健脾、化氣、利水之效。使水濕之邪從小便而去。此方是治療水濕內停之證的常用方劑。
根據仲景所述五苓散方證的成因、病機及臨床應用之功效，各醫家均認為此方是治療水濕內停之證的常用方劑，臨床上因臟腑功能失常，三焦氣化失司而出現水濕內停或津液輸布障礙等證皆可運用。此方切中高尿酸血癥濕濁為患之主要病機，可使濕濁逐漸泄化，血尿酸亦將隨之下降，從而使分清泌濁之功能恢復，而趨健復。故選此方為基本方。
加味五苓散方藥分析
選擇方劑五苓散，加味萆薢、茵陳，以達健脾化氣利濕，清熱泄濁祛瘀之功效。
茯苓性甘、淡、平，歸心、脾、肺、腎經。有利水滲濕、健脾安神之效。《神農本草經》認為茯苓淡而能滲，甘而能補，能瀉能補，乃兩得其宜之藥。茯苓藥性平和，“ 利水而不傷正，補而不助邪” ，既可扶正，又可祛邪，適用于脾虛濕盛、正虛邪實之證。
現代藥理學研究表明，茯苓具有明顯利尿、鎮靜、保肝、降血糖、抗腫瘤等作用。
澤瀉性寒，味甘、淡，歸腎、膀胱經。有利水滲濕、泄熱之效。《本草綱目》記載其具有“ 滲濕熱，行痰飲，止嘔吐，瀉痢，疝痛，腳氣” 的功效。現代藥理學研究表明澤瀉顯著利尿作用，有降血脂、血壓、血糖、抗脂肪肝、減肥和抗炎等作用。鄧氏等實驗研究表明：澤瀉具有降血脂作用，特別是降低總膽固醇作用明顯，并有抗血
小板聚集、抗血栓形成等作用。
豬苓性平，味甘、淡，歸腎、膀胱經，功效利水滲濕。其功用類似茯苓而藥力較強，《本草求真》言：“ 豬苓，凡四苓、五苓等方，并皆用此，性雖有類澤瀉，同入膀胱腎經，解熱除濕，行竅利水，然水消則脾必燥，水盡則氣必走。” 豬苓有較強利尿作用，能抗腫瘤、防治肝炎。
白術味苦甘，性溫，入脾胃經，具有健脾益氣、燥濕利水、止汗、安胎的功效。《本草匯言》：“ 白術，乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之要藥。脾虛不健，術能補之。胃虛不納，術能助之。” 現代藥理學研究顯示，白術煎劑有利尿、降血糖、保肝、抗凝、擴張血管、降壓等作用。藥理研究亦認為，白術通過促進N a+的排泄，抑制腎小管對電解質的重吸收而促進水液排泄，具有較好的利尿作用。
桂枝味辛、甘，性溫。歸心、肺、膀胱經。具有具有解表散寒、溫通經脈、助陽化氣、平沖降氣、溫經止痛等功效。《神農本草經》：“ 牡桂，味辛溫，主上氣咳逆，結氣喉痹，吐吸，利關節，補中益氣? ? ” 可知桂枝具有降氣、利關節，補中益氣之功效。與茯苓配伍，增強通陽化氣行水的功效。
萆薢性味苦寒，歸肝、胃經，具利濕去濁、祛風除痹的功效。《本草綱目》日：“ 萆薢，性味淡薄，長于滲濕。“ 現代藥理實驗表明，粉萆薢具抗炎、抗菌、免疫、降壓、抗腫瘤等作用；此外，研究還發現，萆薢可作為中醫治療痛風的主藥。費氏等西藥以苯溴馬隆作對照，用粉萆薢醇治療高尿酸血癥大鼠，實驗發現萆薢可降低血尿
酸水平，主要是通過促進尿酸排泄過到降低尿酸的作用，且效果接近西藥苯溴馬龍。
茵陳味苦，性寒，歸脾、胃、肝、膽經，具清熱利濕、利膽褪黃之效。《神農本草經》日：“ 主風寒溫熱邪氣，熱結黃疸。” 康氏即用茵陳五苓散加味治療高脂血癥46例，其療效明顯優于煙酸肌醇酯，并有顯著降低血清總膽固醇、甘油三酯的作用，且無明顯的副作用。實驗研究進一步證明，茵陳具有抗動脈粥樣硬化( AS) 作用，促進家兔主動脈粥樣硬化病灶及冠狀動脈As病灶消退的作用，顯示出良好的抗AS作用。
高尿酸血癥以“ 濕濁內阻” 為主要病機特點，治療時應堅守“ 泄化濕濁” 這一法則審證加減。五苓散具健脾化氣利濕之功，調節水液代謝，主要針對高尿酸血癥濕濁內蘊的病理基礎。而高尿酸血癥與代謝綜合征有著密切的關聯，二者在中醫學病機上呈現出 一種由高尿酸血癥向代謝性疾病發展、演變或同時并見的趨勢。也就是說在濕濁內停這個共同的病機環節上，可能進一步演化為濕濁內郁，熱從內生，氣血不暢，蓄積日久化瘀、
化熱，濕熱痰濁阻滯脈道。遵循高尿酸血癥向代謝性疾病發展、演變或合并共見的趨勢，應對高尿酸血癥合并代謝綜合征進行早期干涉與治療。單用此方便顯瀉痰濁、化瘀熱而力不足。聯系《醫學心悟》萆薢分清飲以萆薢為君以分清泄濁之意，結合臨床常用茵陳以清熱利濕之經驗及現代藥理對此二味藥的功效研究分析，選擇加味萆薢、茵陳以加強利濕清熱排濁祛瘀之力。合而成方，具有以達健脾化氣利濕，清熱泄濁祛瘀之功以達到防治高尿酸血癥合并代謝性疾病的目的，體現中醫治未病的思想。
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