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星期五
2018年8月
急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS），后者又分為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩定型心絞痛（UA）。盡管近年來ACS的治療措施不斷進步，ACS的病死率在逐漸下降，但冠心病仍然是各種導致死亡疾病中首位[1]。在全部ACS患者中，STEMI患者僅占大約34%，而NSTE-ACS患者比例則高達約59%。
來源 | 365醫學網
2007年《ACC/AHA不穩定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南》首先推薦應根據患者病史、疼痛特點、臨床特征、心電圖和心臟標志物變化對NSTE-ACS患者進行危險分層[8]。隨后2012年ACC/AHA相同指南再次強調應用危險分層模型對懷疑ACS患者進行早期危險分層（IIa，B），建議使用模型包括TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）危險評分、GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）危險評分及PURSUIT（Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy）風險模型[8, 9]。
STEMI和NSTEMI的發病機制和冠脈解剖特點不完全相同，這使得二者的預后具有不同特點。與STEMI患者相比，NSTEMI患者的近期預后相對較好而遠期預后相對較差[2, 3]。2005年來自美國伍斯特地區的數據就顯示，STEMI的院內（9.7％與14.0％）、出院30天（9.5％與8.4％）的死亡率高于NSTEMI患者，但1年（11.4％與18.7％）的死亡率NSTEMI反而更高[2]。全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）研究長期隨訪的結果進一步表明，盡管STEMI、NSTEMI和UA患者的5年隨訪死亡率差異并不顯著（19％、22％和17％），但是STEMI患者32％的死亡發生在院內，而NSTEMI和UA院內死亡患者比例僅占14％和3％[4]。
不同NSTE-ACS患者的預后存在明顯差異。對GUSTO-IIb、PURSUIT和PARAGON研究中26466名NSTE-ACS患者進行分析的結果顯示，患者的死亡率與其風險程度相關（圖1）[5]。
經皮冠狀動脈介入（PCI）治療能夠改善ACS患者的預后，但不同患者獲益程度不盡相同。TIMACS研究評估了早期（病變<24小時）與延遲PCI（發病≥36小時）策略對NSTE-ACS患者預后的影響，選擇以6個月死亡、心肌梗死和卒中為一級復合終點，發現早期PCI可使高危患者受益（HR=0.65，95％CI 0.48~0.89），而中低危患者則難以從PCI中獲益（HR=1.12，95％CI 0.81~1.56）[6]。Fox KA等人薈萃分析了FRISC-II、RITA-3和ICTUS研究的資料，結果顯示與藥物治療無效后選擇性PCI相比，常規PCI可降低患者5年心血管死亡和心肌梗死風險，其中高危患者絕對風險降低達11.1％，而中危和低危患者僅分別降低3.8％和2.0％[7]。因此，NSTE-ACS患者的危險分層對于指導患者的治療策略選擇具有重要意義。
2007年《ACC/AHA不穩定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南》首先推薦應根據患者病史、疼痛特點、臨床特征、心電圖和心臟標志物的變化對NSTE-ACS患者進行危險分層[8]。隨后2012年ACC/AHA相同的指南再次強調應用危險分層模型對懷疑ACS的患者進行早期危險分層（IIa，B），建議使用模型包括TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）危險評分、GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）危險評分及PURSUIT（Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy）風險模型[8, 9]。
TIMI危險評分系統包括了 7 個危險因素：① 年齡≥65歲；② ≥3 個危險因素（高膽固醇、家族史、高血壓、糖尿病、吸煙）；③ 冠狀動脈狹窄≥50％；④ 近 1 周服用阿司匹林；⑤ 24小時內有≥ 2 次心絞痛發作；⑥ ST段變化；⑦ 心肌損傷標志物升高（CKMB或肌鈣蛋白）[10]。TIMI危險評分系統比較簡單、易于記憶，研究顯示，TIMI危險評分能夠較好地預測患者的14天全因死亡、心肌梗死與緊急再血管化的風險（圖2）[10]。
PURSUIT危險模型中的危險因素主要包括： ① 年齡；② 性別；③ 6周內的心絞痛癥狀；④ 心率 ；⑤ 收縮壓；⑥心力衰竭的體征；⑦ 目前心電圖的ST段壓低（表１）[11]。相比TIMI危險評分，PURSUIT危險模型納入的因素較多，能夠預測30天不良事件的風險（圖3）[11]。但該危險模型并沒有考慮到患者腎功能及心肌壞死量等因素對預后的影響。
而GRACE危險評分納入變量較多，入院評估指標包括： 年齡、 Killip分級、收縮壓、ST段變化、就診時心臟驟停、血清肌酐、初始心臟標志物陽性和心率（表２）。出院及門診評估指標包括：年齡、心力衰竭史、心肌梗死史、心率、收縮壓、ST段變化、初始血清肌酐、心臟標志物陽性和非院內PCI史[12]。由于GRACE危險評分相對復雜、不易記憶，除采用人工計算方法外還可采用網絡版（http://www.outcomes-umassmed.org/grace/）、手機專用軟件或GRACE專用計算器進行計算。GRACE評分可提供患者院內和出院6個月死亡風險預測（表３），隨著GRACE分值增高，患者死亡風險顯著增加[12]。而2009年Pieper等人提出改良GRACE評分也能很好預測患者院內死亡風險[13]。
大量研究證明，GRACE 評分對ACS患者的死亡風險具有良好的預測價值。加拿大的研究顯示GRACE危險分層預測ACS患者院內死亡的C統計量為0.842（P<0.001）[14]。西班牙的實踐則證實GRACE危險分層低、中、高危ACS患者院內死亡率分別為0.4％、1.3％和11.5％，而6個月死亡率分別為1.5％、2.9％和13.4％[15]。GRACE評分同樣也可有效鑒別患者5年的死亡風險。與低危患者相比，中危患者的死亡風險比（HR）為2.14（95％CI 1.63~2.81），高危患者HR達6.36（95％CI 4.95~8.16）（圖4）[4]。
TIMI、PURSUIT和GRACE危險評分模型納入的評分指標既有相似之處又有不同（表４），決定了其對臨床預后預測效率的不同。來自葡萄牙的單中心回顧性研究顯示，三種危險評分模型均可用于ACS風險分層，并能夠準確預測NSTE-ACS患者的30天和1年的預后（全因死亡率和非致命性心梗發生率的復合終點），但其預測價值存在差別（表５）。根據C統計量，PURSUIT和GRACE評分對于準確預測第30天和1年復合終點事件的區分性良好，但TIMI評分的C統計量相對較低。TIMI評分第30天和1年終點的擬合優度良好；而PURSUIT和GRACE與1年終點的擬合優度良好。同時，GRACE和PURSUIT風險分層與心肌血運重建術受益和風險評價具有顯著的相關性。對于第30天終點事件來說，三種危險評分模型預測準確度沒有顯著差異；但對1年終點事件來說，GRACE危險評分預測準確度區分性優于另外兩種危險評分，具有統計學顯著性差異（表６）[16]。
參考文獻：
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[16] de Araujo Goncalves P, Ferreira J, Aguiar C, et al. TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS. Eur Heart J 2005;26(9):865-872.
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