《執業助理醫師（全科）進修教育講座》
編者按：為了幫助基層醫生學習心電圖基本知識，掌握看圖診病的基本技能，從這一期開始，本刊在《執業助理醫師（全科）進修教育講座》欄目開設了《臨床實用心電圖入門》，系列連載。與以往的心電圖教材不同的是，本講座以基層內科醫生和全科醫生為對象，更多地強調從臨床的視角來看心電圖，突出實用性，盡量做到深入淺出，每一講一個主題，從實例引出概念，臨床用得上的多講，不實用的少講或不講。我們希望通過本講座使更多的基層醫生能夠學懂、看懂心電圖，并能運用于臨床工作中，同時歡迎讀者隨時將你們的意見、要求和問題告訴我們。
四、高度AVB（包括幾乎完全性房室傳導阻滯）
當房室傳導比例超過2:1時即稱為高度AVB（見圖31-1至31-7）。心電圖中大部分P波不能下傳，可3:1、4:1、5:1甚至6:1下傳。與Ⅱ°AVB中莫氏Ⅱ型相比 QRS脫落多，常超過50%以上，無文氏現象。也有人認為這是一種Ⅱ°AVB中嚴重的莫氏Ⅱ型。高度AVB可伴有交界區或室性逸搏及逸搏心律，也可出現房室分離、心室奪獲或室性融合波。當房室傳導極為困難，出現高比例的房室傳導或偶爾有心室奪獲時，也可稱為幾乎完全性房室傳導阻滯。高度AVB是最嚴重類型的不完全性房室傳導阻滯，常常是完全性房室傳導阻滯的前奏。
五、Ⅲ°AVB（完全性房室傳導阻滯）
Ⅲ°AVB是指所有心房激動均不能下傳至心室，也就是心房到心室的電激動全部中斷。這樣就形成在心臟內存在兩個互相無關聯的起搏點，即完全性房室分離。心房由竇房結控制，心室由心室自主心律控制。心電圖特點（見圖31-8至31-17）為P-P相等，R-R相等，P-R不等；P波頻率>QRS頻率。QRS波群多數寬大畸形，少數可呈正常時限。心室率一般較慢，多數在30-60次/分。QRS波群形態及頻率取決于房室傳導阻滯的部位，如阻滯在希氏束分叉以上時，QRS波群形態大致正常，呈窄QRS，心室率40-60次/分；如阻滯在希氏束分叉以下時，QRS波群形態呈寬QRS，心室率30-45次/分。診斷時要注意如果有偶然的竇性激動下傳，而發生心室奪獲，這將表明房室間傳導并未完全中斷，不能診斷為Ⅲ°AVB，只能診斷為幾乎完全性房室傳導阻滯 （見圖31-6）。
由于心房顫動或撲動時全部導聯P波消失，其如何判斷合并完全性房室傳導阻滯?房顫或房撲時，Ⅲ°AVB 的典型心電圖特征已不可能存在。如此時出現緩慢的、R-R相等的心室率，則應考慮合并完全性房室傳導阻滯（見圖31-15至31-17）。心室率一般不應超過60次/分。
在此復習有關房室分離（Atrioventricular Dissociation）概念。完全性房室分離與完全房室傳導阻滯，二者之間有相同之處也有很大區別。房室分離又稱房室脫節，其指心房與心室各自由不同起搏點控制，即心房由竇房結或房性異位起搏點，包括心房顫動控制，心室由心室異位起搏點或房室交界區起搏點控制，兩者互不相干的進行獨立活動，形成兩個節律并存現象。
廣義的房室分離可分干擾性房室分離和阻滯性房室分離，前者通常稱為房室分離或干擾性房室分離、即狹義的房室分離，而后者即為完全性房室傳導阻滯。當擬診完全性房室傳導阻滯時，如室率過快（＞60次/分）應懷疑是否存在干擾性完全性房室分離。
干擾性房室分離常見為心房由竇性心律失?；蚋]房傳導阻滯控制，而心室常為房室交界區或心室內心動過速、甚至為陣發性心動過速，上下兩個起搏點在交界區發生持續干擾，此時心室率通常等于（稱等律性房室分離）甚至快于心房率。
另外與完全性房室傳導阻滯不同的是，房室分離一般不會持續存在，當心房起搏點頻率加快或者房室交界區、心室異位起搏點頻率減慢時，上行激動就有可能通過房室結，重建竇性心律而結束房室分離狀態。從臨床意義上看完全性房室傳導阻滯幾乎百分之百是器質性心臟病引起的一種危險狀態，需要人工植入心臟起搏器治療；而完全性房室分離則可能是一過性生理狀態，有時在健康青年睡眠時也可發生，但也可繼發于心肌缺血及抗心律失常藥物之后。
Ⅲ°AVB臨床體征是心室率極慢且規則，并伴有第一心音強弱不等。特別是可出現突然增強的第一心音，偶爾可聽到“開炮音”?！伴_炮音”是由于房室收縮不協調，當心房與心室同時收縮時產生。Ⅲ°AVB（包括高度AVB）由于心室率極慢可導致心源性腦缺血（阿-斯綜合征）而威脅生命，因此要給予積極治療。
【本講小結】
1、當房室傳導比例超過2:1時即稱高度AVB?？?:1、4:1、5:1甚至6:1下傳。
2、與Ⅱ°AVB中莫氏Ⅱ型相比高度AVB的 QRS脫落多，常超過50%以上，無文氏現象。
3、出現高比例的房室傳導或偶爾有心室奪獲時，也可稱為幾乎完全性房室傳導阻滯。
4、Ⅲ°AVB是指所有心房激動均不能下傳至心室，也就是心房到心室的電激動全部中斷。這樣就形成在心臟內存有兩個互相無
關聯的起搏點，即完全性房室分離。心房由竇房結控制，心室由心室自主心律控制。
5、Ⅲ°AVB心電圖特點為P-P相等，R-R相等，P-R不等；P波頻率>QRS頻率。QRS波群多數寬大畸形，少數可呈正常時限。
心室率一般較慢，多數在30-60次/分。
6、Ⅲ°AVB 時QRS波群形態及頻率取決于房室傳導阻滯部位。如阻滯在希氏束分叉以上時，QRS波群形態大致正常，呈窄
QRS，心室率40-60次/分；如阻滯在希氏束分叉以下時，QRS波群形態呈寬QRS，心室率30-45次/分。
7、廣義的房室分離可分干擾性房室分離和阻滯性房室分離，前者通常稱為房室分離或干擾性房室分離、或稱狹義的房室分
離，而后者即為Ⅲ°AVB。當擬診Ⅲ°AVB時，如室率過快（＞60次/分）應懷疑是否存在干擾性完全性房室分離。
8、Ⅲ°AVB幾乎百分之百是器質性心臟病引起的一種危險狀態，需要人工植入心臟起搏器治療。
9、Ⅲ°AVB臨床體征是心室率極慢且規則，并伴有第一心音強弱不等。特別是可出現突然增強的第一心音，偶爾可聽到“開炮音”。
【思考題】
138、什么叫高度AVB？
139、高度AVB與Ⅱ°AVB中莫氏Ⅱ型相比有何不同？
140、什么叫幾乎完全性房室傳導阻滯？
141、什么叫Ⅲ°AVB？
142、Ⅲ°AVB心電圖特點是什么？
143、Ⅲ°AVB 時QRS波群形態及頻率與何有關？
144、狹義的房室分離與Ⅲ°AVB有何異同？
145、Ⅲ°AVB典型臨床體征有哪些？
146、Ⅲ°AVB有何臨床意義？
