很多高血壓朋友都有這樣的經(jīng)歷，剛被診斷為高血壓的時(shí)候，只吃一種降壓藥就可以有效降壓。但是隨著病程的延長，會出現(xiàn)血壓控制不良的情況，有人把這歸咎于降壓藥的耐藥性，其實(shí)不然，主要在于病情加重、飲食不良、情緒不穩(wěn)定等影響因素。
一般來說，如果患者服用一種降壓藥療效很好，且沒有明顯的副作用，就可以長期維持此用藥方案。如果患者服用一種降壓藥不能有效降低血壓的話，往往需要聯(lián)合其他降壓藥，而不是一味的加大藥物劑量。
高血壓是由多種原因造成的，胰島素抵抗、腎性水鈉潴留、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）激活、交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn)、細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常等多種機(jī)制參與了高血壓的發(fā)生，單一用藥只能阻斷某一機(jī)制，很難達(dá)到理想的降壓效果。而且增加藥物劑量療效增加不明顯，副作用卻明顯增加。聯(lián)合用藥的目的是增加療效，減少副作用的發(fā)生。
高血壓有兩種類型，一種是腎素過多型（RAAS激活），占高血壓的65%，對應(yīng)的降壓藥是普利類、沙坦類、β受體阻滯劑；另一種是鈉-容量型，占高血壓的35%，對應(yīng)的降壓藥是利尿劑和鈣拮抗劑。
除利尿劑外，其他降壓藥均可單獨(dú)使用，利尿劑一般不單獨(dú)用于高血壓的治療（吲達(dá)帕胺除外），多與其他降壓藥物合用，發(fā)揮協(xié)同降壓的作用。利尿劑理想的聯(lián)合用藥方式包括：利尿劑+沙坦類，利尿劑+普利類，利尿劑+鈣拮抗劑。
一、噻嗪類利尿劑+沙坦類/普利類
1. 通過不同機(jī)制協(xié)同降壓
早期應(yīng)用噻嗪類利尿劑，通過排鈉利尿減少細(xì)胞外液和血容量，導(dǎo)致心排出量降低，從而降低血壓，長期應(yīng)用噻嗪類利尿劑，通過擴(kuò)張小動(dòng)脈血管降低血壓。
沙坦類降壓藥和普利類降壓藥均通過抑制RASS的活性，達(dá)到降低血壓的目的。另外，利尿劑還可以延長沙坦類/普利類藥物的作用時(shí)間，從而使降壓效果更持久平穩(wěn)。
2. 作用互補(bǔ)，減少不良反應(yīng)，提高用藥安全性。
噻嗪類利尿劑的作用包括使PAAS激活；降低血鉀；胰島素抵抗和糖耐量異常；血尿酸增高或高尿酸血癥，甚至?xí)?dǎo)致痛風(fēng)。
沙坦類/普利類降壓藥的作用包括抑制PAAS活性；升高血鉀；改善胰島素抵抗；降低尿酸。可見，噻嗪類利尿劑和沙坦類/普利類聯(lián)合應(yīng)用，可以達(dá)到作用互補(bǔ)、減少副作用的效果。
此聯(lián)合方案尤其適用于老年收縮期高血壓、肥胖（代謝綜合征）高血壓、糖尿病高血壓、容量負(fù)荷增加或伴心功能不全、高鹽飲食／鹽敏感性高血壓、難治性高血壓。
二、噻嗪類利尿劑+鈣拮抗劑
利尿劑和鈣拮抗劑都是治療鈉-容量型高血壓的藥物。鈣拮抗劑具有減少外周阻力和排鈉的作用，利尿劑具有排鈉、減少血容量的作用。兩者的降壓作用機(jī)制有部分是重疊的，理論上說，是不宜聯(lián)用的。
但是據(jù)VALUE研究表明，鈣拮抗劑聯(lián)用利尿劑在降低心肌梗死、腦卒中等疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面具有顯著的效果，說明此聯(lián)用方案有利于心血管的保護(hù)，尤其適用于老年高血壓患者。需要注意的是，應(yīng)選擇長效的鈣拮抗劑，噻嗪類利尿劑要應(yīng)用小劑量。
除上述的聯(lián)合方案外，利尿劑和β受體阻滯劑也是可以聯(lián)用的，臨床試驗(yàn)證實(shí)，β受體阻滯劑+利尿劑的組合能偶然達(dá)到較好的降壓效果，但是降低心血管事件的效果不及沙坦類與利尿劑聯(lián)合及鈣拮抗劑+普利類聯(lián)合。可以這么說，利尿劑和β受體阻滯劑是有用但受限的聯(lián)合方案，更多用于高血壓合并心功能不全的患者。
噻嗪類利尿劑很便宜，多數(shù)都是幾塊錢100篇，不會給高血壓患者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是，王藥師還是要提醒各位朋友，不要嘗試別人口中“好用“的降壓藥或聯(lián)合方案，因?yàn)槟遣灰欢ㄟm合你，藥物方案的調(diào)整一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。
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