咳嗽是呼吸系統重要的防御反射，具有防止異物誤吸及清除氣道分泌物的作用，其功能受損或敏感性增高都會對人體造成傷害。頻繁的咳嗽會對工作、生活和社會活動造成嚴重影響。有薈萃分析估計，全球慢性咳嗽成人患病率約為 10%。
慢性咳嗽臨床上并不少見，門診上經常有使用吸入性糖皮質激素（ICS）治療慢性咳嗽的處方。那么 ICS 用于治療慢性咳嗽是否合理，有證據支持嗎？
2013 年 Cochrane 系統評價：
納入的研究有高度異質性，結果不一致，無法得出結論。有低質量的證據提示 ICS 治療可降低咳嗽嚴重性評分，中等質量證據表明 ICS 治療沒有增加不良事件風險。
2015 年中國咳嗽指南：
病因導向的診斷流程是慢性咳嗽診治成功的基礎。但病因診斷需要一定的設備和技術條件，對基層醫院或經濟條件有限的患者難于實施。因此，當客觀條件有限時，經驗性治療可以作為一種替代措施（2C）。經驗性治療應遵循以下幾條原則：
1. 推薦首先針對慢性咳嗽的常見病因進行治療, 國內外研究結果顯示, 慢性咳嗽的常見病因為 CVA、UACS、EB、AC 和 GERC（1A），建議根據病史推測可能的慢性咳嗽病因并進行相應的治療（2C）；
2. 建議根據臨床特征將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽（包括 CVA、EB 及 AC）、UACS 和 GERC 進行經驗性治療，有利于減少經驗治療的盲目性，提高經驗性治療的成功率（2C）。
3. 疑似激素敏感性咳嗽者，可建議先口服小劑量激素治療 1 周，癥狀緩解后改用 ICS 或聯合β2 受體激動劑治療（2C）。
2016 年美國不明原因慢性咳嗽指南：
成人不明原因慢性咳嗽（unexplained chronic cough，UCC）氣道高反應檢查陰性、痰嗜酸粒細胞未增加與 FeNO 陰性，不推薦使用 ICS（2B）。
ICS 治療主要針對氣道炎癥，特別是嗜酸粒細胞炎癥，主要見于哮喘、鼻炎與哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎。很多相關研究存在偏差，去除偏差后發現 ICS 治療 UCC 無效。
2019 年《成人慢性咳嗽的 ICS 治療與安慰劑效應：系統回顧與 meta 分析研究》：
研究發現 ICS 治療慢性咳嗽有小到中等的總體獲益，但是安慰劑效應比較明顯（圖 1、圖 2）。ICS 對特定的患者治療效果可能較好。因安慰劑效應明顯，對日常臨床實踐中 ICS 的治療效果及非對照性的臨床試驗結果應謹慎判斷。
（圖 1 ICS 對亞急性與慢性咳嗽的治療效果森林圖）
（圖 2 安慰劑對亞急性與慢性咳嗽的治療效果森林圖）
2019 年歐洲指南：
慢性咳嗽表型：哮喘性咳嗽/嗜酸粒細胞性支氣管炎、返流性咳嗽、鼻后滴漏綜合征/UACS 與醫源性咳嗽。
成人慢性咳嗽建議短期（2-4 周）ICS 試驗性治療（有條件推薦，低質量證據）。
此推薦是基于 ICS 治療哮喘性咳嗽（或氣道嗜酸粒細胞炎癥）臨床獲益較高，而不良反應事件較少。
· 哮喘性咳嗽（咳嗽變異性哮喘與嗜酸粒細胞性支氣管炎）是慢性咳嗽常見的表型?？赏ㄟ^誘導痰或肺泡灌洗液細胞學檢查評估氣道嗜酸粒細胞性炎癥，但此檢測在絕大多數醫院診所不可用，此外，沒有高質量的證據支持成人慢性咳嗽常規檢測 FeNO（呼出氣一氧化氮）或血嗜酸粒細胞計數，所以可考慮針對哮喘性咳嗽予以經驗性的 ICS 治療。
· 各文獻 ICS 治療成人慢性咳嗽的效果不一致，治療反應的差異似乎主要與患者特征，特別是嗜酸粒細胞炎癥相關。
· 有證據提示經驗性 ICS 治療時，高劑量比中低劑量效果可更好。
· 治療效果通常在 2-4 周內出現，因而若經 2-4 周的經驗性治療無效則應停藥。
· 長期 ICS 治療慢性咳嗽目前缺乏證據。
討論
咳嗽只是一個癥狀學診斷，慢性咳嗽診斷后還應進一步病因診斷從而對因治療。
慢性咳嗽的診斷應首先考慮咳嗽變異型哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）和變應性咳嗽（AC）等常見病因，上述疾病占慢性咳嗽病因的 70～95%。
而其中又以 EB 和 CVA 最為常見，約占國內慢性咳嗽病因的 50%。因此 2015 年中國指南建議將通氣功能檢查、支氣管激發試驗和誘導痰細胞學檢查作為慢性咳嗽的一線檢查（2B）。
但現實情況是，很多基層醫院診所條件受限，無法普遍開展上述檢查項目。如檢查不具備時，根據臨床特征進行診斷性治療，并根據治療反應推定咳嗽病因。
在資源受限的醫療機構，如根據臨床特征疑似激素敏感性咳嗽（EB、CVA、AC），可予 ICS 試驗性治療，評估治療反應并調整治療。但對于 UACS、GERC 及其它病因，ICS 治療則無指征，慢性咳嗽不應無選擇性地使用 ICS。
小結
1. 慢性咳嗽臨床較為常見，可嚴重影響生活質量，對患者的身心健康及社會活動造成不利影響；
2. 病因診斷應首先考慮 CVA、UACS、EB、GERC 和 AC 等常見病因，應完善相應檢查；
3. 檢查條件不具備時，可根據臨床特征將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽（包括 CVA、EB 及 AC）、UACS 和 GERC 進行經驗性治療，激素敏感性咳嗽可考慮 ICS 診斷性治療；
4. 應避免不加選擇的 ICS 治療，以避免不必要的激素暴露；
5. 注意 ICS 的不良反應，如聲音嘶啞、口腔念珠菌感染等。
1. Song WJ, Chang YS, Faruqi S, et al. The global epidemiology of chronic cough in adults: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2015: 45(5): 1479-1481.
2. Johnstone KJ, Chang AB, Fong KM, et al. Inhaled corticosteroids for subacute and chronic cough in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28;(3):CD009305.
3. 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組. 咳嗽的診斷與治療指南 (2015)[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2016, 39(5):323-354.
4. Gibson P, Wang G, McGarvey L, et al. Treatment of Unexplained Chronic Cough CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016 Jan;149(1):27-44.
5. Lee SE, Lee JH, Kim HJ, et al. Inhaled Corticosteroids and Placebo Treatment Effects in Adult Patients With Cough: A Systematic Review and Meta-analysis. Allergy Asthma Immunol Res. 2019 Nov;11(6):856-870.
6. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J. 2019 Sep 12. pii: 1901136.
