咳嗽是肺失宣降的表現，一般從肺論治。然而《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”指出咳嗽不僅僅是肺的失常，與五臟六腑皆有關，并將咳嗽按臟腑病位分為五臟六腑咳，描述了各類咳嗽的主要證候及轉變規律。其中，關于肝咳的論述雖然簡單，但頗有代表性，并經過后世發揮逐漸豐富起來，對現代臨床有指導意義，分析總結如下。
1 肝咳溯源
肝咳之名，首見于《素問·咳論》，曰：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下滿。”咳是肺的本病，不離于肺，也不止于肺。如《醫學三字經·咳嗽》言：“肺為臟腑之華蓋……只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣。”說明他臟受邪傳變至肺，都可以產生咳嗽。咳嗽的病因，分為外感和內傷兩大類。《素問·咳論》曰：“五臟各以其時受病，非其時，各傳以與之……乘春則肝先受之”，提示從外感因素看，春三月是肝氣當令，所以春季肝氣先受邪氣，病變殃及肺氣，產生咳嗽，此為外感所致之肝咳。內傷咳嗽為臟腑功能紊亂，影響肺氣升降出入導致的咳嗽。《景岳全書》云：“內傷之咳，先因傷他臟，故必由他臟及肺，此他臟為本而肺為標也。”說明肝咳由肝病及肺共同導致。《素問·刺禁論》指出：“肝生于左，肺藏于右”，說明肝與肺之間，通過氣機升降的聯系保持著密切關系。肝屬木，應春，主升發，為剛臟，疏泄氣機而為氣之樞；肺屬金，應秋，主肅降，為嬌臟，吸清呼濁而為氣之主。咳為氣之病，為人體氣機失調的表現。肝與肺升降相因，肝氣調暢，氣機升降出入有序，則肺氣宣發肅降正常，呼吸調勻則不為咳；若肝木升發太過或不及，氣機升降出入失序，累及于肺，肺失宣降則發為肺咳。關于肝咳，《黃帝內經》論述較為簡單，后世醫家在此基礎上進一步發揮，使肝咳相關理論及應用逐漸豐富。
2 病機特點
2.1 多于春季發病
《素問·咳論》曰：“人與天地相參”。人與自然界相互通應，肝應春季，春多風邪，同氣相傷，春天的風邪最易傷肝；“風為百病之長”，春天的風邪可以挾寒、熱等邪氣一同侵犯人體。正如《素問·咳論》所言：“五臟各以治時，感于寒則受病……乘春則肝先受之”。此“寒”代表六淫，即春季無論感受風寒還是風熱，均可首犯肝氣，進而傳入于肺，導致肺失宣降，發為風熱或風寒咳嗽。由于“乘春則肝先受之”，風邪易竄肝經，因而其辨證要點為咳嗽伴有肝經循行路線各部位的疼痛，如咳則頭痛、脅痛等。春季是肝氣最活躍的季節，也是肝病的多發季，因而內傷所致的肝咳也常常在春季發生或復發。
2.2 多伴情志不暢
肝主疏泄，可以調暢情志；肝主藏血，可以供血養神。因而，當肝的功能失常時，多伴有情志不暢的表現，肝咳也不例外。《備急千金要方·肝臟》曰：“凡肝病之狀，必兩脅下痛引少腹，令人善怒。”指出肝咳與情志有關。由此可推，情志不暢在肝咳的發病過程中起著重要的作用，情志過用使肝氣不暢，若累及肺氣，可致肺失宣降，發為肝咳。《三因極一病證方論》言:“怒傷肝者，咳而兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下滿，名為肝咳。”提出七情所傷可致咳嗽，五志過極則傷五臟，過怒傷肝，誘發咳嗽則為肝咳。
2.3 常見肝火灼傷肺陰
其一，肝五行屬木，喜條達而惡抑郁，若木失條達，則氣機郁滯，日久易化熱、化火。生理上，木受金的克制，肺氣肅降，可以制約肝氣升發；病理上，肝氣怫然易怒，肝火妄動，便可侮金，火盛刑金，發生為咳喘。其二，肝主藏血，能涵養肝氣；若肝血虧損，肝木失養，則木氣干燥易燃，化熱化火，循經上炎，灼傷肺金，多見于咯血；凡出血必有瘀血停滯體內，瘀血不去，血液難循經而行，導致出血反復不止。可見，肝為剛臟，易于激動升騰，上逆侮肺，形成木火刑金之證，癥見嗆咳頻頻、干咳少痰伴有血絲或咳痰黃稠、面頰赤紅、情緒波動明顯、舌苔黃少津、脈弦等。
2.4 多見肝經不利
《靈樞·經脈》謂：“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后……其支者，復從肝別貫膈，上注肺。”肝脈入膈膜，分布脅肋，并注于肺，《素問·咳論》之“肝咳之狀”，即為足厥陰肝經經氣不暢所致。肝經支脈與肺相連，關系密切，肝氣郁結不暢，影響肺的肅降，誘發咳嗽。且十二經脈的氣血循環流注順序起于肺經，止于肝經，兩經首尾相連，構成一個經脈氣血運行的環，這是肝、肺兩經基本的生理關聯，為相互影響的基礎。
2.5 易累及血分
肝主藏血，體陰而用陽。一方面肝之陰血能濡養自身，并且制約肝之陽氣，維持肝的陰陽平衡，保障疏泄正常運行。另一方面肝可以調節人體血量，根據臟腑需要加以調配；肺主氣司呼吸，治理和調節全身之氣，又朝百脈，助心行血，肺得肝血的滋養，肺氣宣發肅降，則“治節出焉”；肺氣有規律的宣發與肅降，調節一身之氣機，也對肝氣的疏泄及肝血的歸流與外施產生促進作用。肝肺二臟，協同共濟，對調暢氣血至關重要。《醫學真傳·咳嗽》記載：“肝藏血，而沖、任血海之血，肝所主也。其血熱，肉充于肌膚，滲于皮毛，臥則內歸于肝。今肝臟內虛，不合沖、任之血，出于膚腠，則肝氣從心包以上沖，上沖則咳。此上沖之咳而屬于肝也。”肝主血，若累及到血分，則肝不藏血，導致出血，隨著肝氣上逆，上犯于肺，肺絡受傷而致血自肺中經氣道咳嗽而出，故先咯血，后咳嗽；又因為咳屬氣分之癥，氣與血的關系可分而不可離，故有“氣為血之帥，血為氣之母”的說法，所以氣病日久必及血分，咳病日久也可出現出血、瘀血之征。在肝咳患者中，經常出現咯血，日久也可見到伴有瘀血之咳喘，如《素問·脈要精微論》提到的“因血在脅下，令人喘逆”，即此類。
根據以上關于肝咳病機的論述，肝咳的常見證型可以歸納為風襲肝經，肺失宣降；肝火亢盛，刑灼肺金；肝陰虧虛，肺失濡潤；瘀血阻滯，肝肺不利4種類型。
3 論治規律
3.1 宣肺肅肺為中心
陳修園于《醫學三字經·咳嗽》言：“咳嗽不止于肺，而亦不離于肺也。”既指明咳嗽是肺之本病，又提出他臟有病也可累及肺而致咳。可見，咳嗽無論原發還是繼發，均是肺失宣降的結果。所以，恢復肺宣發肅降的正常運動，是治療各種咳嗽的中心環節，肝咳亦不例外。臨床上風襲肝經、肺失宣降者，可根據寒熱偏頗，選用桑葉、薄荷、菊花、牛蒡子、桔梗、麻黃、桂枝等宣肺之品，其中桑葉、薄荷、菊花均入肺、肝兩經，是治療外感引起之肝咳的常用藥物；若為內傷肝火或肝陰虧虛所致之肝咳，肺的損害多以肺陰不足為主，故治以潤肺肅肺為主，多采用百合、川貝母等；若久咳不愈，肺氣上逆，則宜選用桑白皮、金沸草、苦杏仁等降肺氣的藥物；若干咳無痰，可選擇五味子、訶子、烏梅等斂降肺氣。
宣肺和肅肺為治肺的兩大主法，宣發和肅降是肺功能相反相成的兩個方面，在肺的病機變化中可相互影響。臨證時要分辨失宣和失降的主次，靈活施治，才有良好效果。
3.2 疏肝柔肝是關鍵
《謙齋醫學講稿》明確指出：“治肺止咳，佐以調肝。”《丁甘仁醫案》也形象地指出：“肺體屬金，譬若懸鐘，鳴聲在鐘，撞鐘在木。”所以，治療肝咳關鍵還在于調肝。《素問·臟氣法時論》規范了治療肝病的用藥法則，謂：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之。”肝應春，主疏泄、升發，喜條達而惡抑郁，最常見的病機變化是肝氣的疏泄太過和不及，疏泄太過為肝氣逆亂，疏泄不及為肝氣郁滯。《黃帝內經》認為辛能散，可順暢條達肝氣，肝氣郁滯時可疏通氣機，肝氣逆亂時可起疏導作用，故可選用辛味藥以順肝性、疏肝氣；在此基礎上，選用酸收之品以防辛散太過耗傷肝氣，同時也能起到養肝柔肝的作用。此辛酸配伍，一散一收，使肝氣暢而不逆。如柴胡與白芍伍用，柴胡辛散順肝之用，白芍酸斂養肝之體，既達疏肝理氣之效，又防柴胡劫傷肝陰。臨床可見古今醫家常以逍遙散或柴胡疏肝散等化裁治療肝咳，《醫碥》言：“干咳無痰……不得志之人多有之，用苦梗開之，逍遙散更妙。”提出在宣肺肅肺基礎上配合疏肝方劑治療肝咳。對于痰多之肝咳，《丹溪心法·咳嗽》提出：“嗽而脅下痛，宜疏肝氣，以青皮挾痰藥，實者白芥子之類，在后以二陳湯加南星、香附、青黛、青皮、姜汁。”即疏肝基礎上化痰以利肺氣。針對木火刑金的咳嗽，《西溪書屋夜話錄·肝氣證治》提出：“茱萸炒桑皮治肝火犯肺咳嗽之妙劑”，意在清肅肺氣以治節。若肝郁化火、燥熱內生，宜瀉火降肺，選用黛蛤散合瀉白散，加郁金、川貝母、天花粉等，一方面清瀉肝火來降肺上逆之火，另一方面養陰潤燥使肝火得以下降，肺氣肅降，咳嗽則自愈；若肝陰虧虛、肺失濡潤，則宜在肅肺潤肺的同時，加柔養肝血的藥物，如當歸、白芍、枸杞子等，可選一貫煎或滋水清肝飲等治療；若肝氣逆亂犯肺，亦可清降肝氣，如《類證治裁·咳嗽論治》言：“肝膽氣升犯肺者，泄木降逆，鉤藤、梔子、枳殼、丹皮、陳皮之屬。”
3.3 活血止血是羽翼
當肝咳累及血分時，應根據肝咳的具體病機與表現區別對待。有咯血者，宜涼血止血，如柴胡梅連散，《血證論·咳血》曰：“此方由柴胡湯、逍遙散，各半成方，而重在黃連一味，較二方尤擅清火之功。心者肝之子，黃連瀉心，實則瀉其子。”若見肝氣虛損不能固攝血液，血溢脈外，《證治準繩·雜病》言：“宜用破故紙之類補腎，芎、歸之類和血。若作尋常脅痛治，即殆矣。”《醫學發明》言：“血者皆肝所主，惡血必歸于肝，不問何經之傷，必留脅下，蓋主血故也。”說明活血化瘀等藥物可暢通肝經，臨床常用桃仁、當歸等。《本草思辨錄》載：“桃仁，主攻瘀血而為肝藥，兼疏肌腠之瘀。”《神農本草經》載：“當歸，味甘，溫，主咳逆上氣。”桃仁、當歸活血化瘀，既能推動肝經氣血運行，也能消除肺絡瘀滯，對久病入絡的肝咳起到輔助治療作用。
4 現代臨床意義
4.1 強調肝肺同治
隨著現代臨床分科越來越細，咳嗽常常分診到呼吸或肺病科，臨床醫生習慣了從肺論治，忽視了《素問·咳論》所謂“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”的警示。治療肝咳不能僅僅著眼于肺，必須肝肺同治。“肝為起病之源，肺為生氣之主”概括了肝咳的病機，中醫學的觀點認為，人體是一個有機整體，咳嗽雖然是肺系疾病的反映，但肺朝百脈，各臟腑之氣皆通于肺。肝與肺相互聯系、相互牽制，造成咳嗽遷延難愈，所以治療咳嗽不僅僅是治療肺，還要治療相關的其他內臟。治療咳嗽要注意審證求因，不僅要抓住主證，而且不能忽略伴隨主證出現的兼證，應綜合考慮何臟受損而致咳，或數臟合并受邪而致咳，進而采取相應的治療措施，才能有良好的治療效果。
4.2 重視調暢情志
“春三月，此謂發陳，天地俱生，萬物以榮”，描繪了春天的生機和活力，春天正是肝旺之時，所以春季養生應注意情志調節，保持情志舒暢、心胸開闊，使肝氣調暢，達到防病的目的。隨著社會壓力的增加和生活節奏的加快，情志成為咳嗽發病的重要因素，情志不暢累及肝，肝失疏泄后影響到肺，發為肝咳。常見調節情志的方法包括以下3個方面。①節制，《呂氏春秋·情欲》記載：“欲有情，情有節。圣人修節以止欲，故不過行其情也。”我們要節制自己的感情才能維護心理的平衡與協調；②疏泄，可以把積聚在心中的不良情緒通過運動鍛煉的方式發泄出去，恢復心理平衡；③轉移，《素問·移精變氣論》曰：“古之治病，惟其移精變氣”，實際上就是轉移情緒，達到精神內守的作用。
5 結語
綜上所述，肝咳為臨床常見病證，是肝病影響到肺而引起的咳嗽，根據其病機的不同，主要分為風襲肝經、肺失宣降，肝火亢盛、刑灼肺金，肝陰虧虛、肺失濡潤，瘀血阻滯、肝肺不利4種類型。只有對咳嗽作出綜合的分析，才能明確咳嗽的病因病機。如王應震所說：“見痰休治痰，見血休治血，無汗不發汗，有熱莫攻熱，明得個中趣，方是醫中杰。”故病之有標本，猶草之有根苗，拔茅需連其茹，治病必求其本，進而靈活辨證，不能見咳止咳，必須結合主證的特點和兼證的表現，因證選方，方能取得好的療效。
