關節鏡下前交叉韌帶（ACL）重建目前已經是我們國家一種非常成熟且普及的手術，每年為大量的病人解除了傷痛，恢復了運動功能。而如何讓患者更好的恢復本體感覺，讓關節的穩定性更好的恢復一直是臨床探討的問題，今天早讀講解的保殘治療方法，或許可以帶來參考性，值得學習借鑒！
解剖特點
（1）ACL起于脛骨髁間棘前方稍偏內側，斜向后上止于股骨外髁髁間側面后部；長約15-20mm（脛骨后推）；
（2）脛骨遠端附著部較粗大，呈卵圓形，面積約3平方厘米；
（3）股骨附著部相對細小，呈扇形，面積約2平方厘米；
（4）ACL三束
1）前內束屈膝時緊張；
2）后外束伸膝時緊張；
3）中間束在膝關節屈伸運動中始終保持張力。
正常ACL與脛骨平臺保持一定的角度，屈膝90度時約30度，伸直時為40~45度。
體格檢查
抽屜試驗
Lachman Test
軸移試驗
正常前交叉韌帶
前交叉韌帶損傷后形成的疤痕組織
關節鏡下觀
正常前交叉韌帶
前交叉韌帶損傷后形成的疤痕組織
手術的目的
重建膝關節的穩定性，改善功能，希望防止、延緩和減輕繼發損傷。
手術時機的選擇
ACL 重建手術指證較為明確，但是手術時機仍存在爭議。一般認為，在受傷3 周內膝關節處于急性炎癥期，此時手術易發生關節內粘連，增加關節纖維化風險，主張在關節液消失、關節活動度恢復正常后擇期手術。
早期手術并發癥較高，晚期進行重建手術膝關節功能恢復良好，Lysholm 評分優于早期重 建， 翻修率低 。
在 ACL 殘端內發現 Pacinian 小體、 Ruffini 小體及 Golgi 小體等機械感受器，其數量與膝關節的本體感覺恢復呈正相關，這些機械感受器在3個月后逐漸減少，1 年后基本無存留，因此早期手術，機械感受器存留較多，有利于本體感覺的恢復。
在傷后 4 個月內進行韌帶重建手術，手術越早本體感覺恢復越好。
在ACL 損傷的急性期韌帶殘端完整，斷端滑膜有新鮮出血，早期手術有利于保留的殘端愈合及移植物的再血管化，并認為早期手術患者加強康復鍛煉指導，可有效避免膝關節纖維化及關節粘連的發生。
ACL 重建術的手術適應證
常規的 ACL 重建手術適應證包括：
1）膝關節MRI 顯示 ACL 完全斷裂，尤其是中青年患者；
2）ACL 斷裂合并側副韌帶、后交叉韌帶損傷，出現膝關節異常活動或旋轉不穩；
3）ACL 止點處撕脫性骨折伴移位明顯者；
4）合并有半月板Ⅲ度損傷者。
ACL單束重建術適應證較為廣泛，其能有效的恢復膝關節前后穩定性，手術操作簡單，創傷小，但其旋轉穩定性稍差。
ACL 雙束重建術可以有效彌補該不足，但手術需建立四個骨隧道，定位要求更高，手術難度大，且骨量丟失更多，愈合時間長，難以翻修，因此 ACL 雙束重建術的手術適應證要求更高：
1） ACL 脛骨止點的前后徑＞14 mm；
2） 髁間窩的寬度＞12 mm；
3） 膝關節骨骺閉合；
4） 不伴有嚴重骨質破壞和骨挫傷；
5） 不伴其他膝關節韌帶損傷。
手術方法
殘端保留重建技術
傳統的ACL重建術在術中徹底清除ACL殘端，以獲得良好的手術視野進行骨道的定位及手術操作。隨著手術技術及手術器械的更加成熟，部分學者提出了保留殘端ACL重建術，以期獲得更好的臨床療效。
1）在關節鏡ACL重建術中用 4.5 mm 或者5.0 mm 小鉆制備脛骨隧道；
2）其入口定位于脛骨殘端止點足印中心，導針按照殘端纖維方向走形，盡量減少對殘端損傷；
3）擴髓時以剛好鉆透骨皮質為界，盡可能的減少對殘端的損傷；
4）徹底清理股骨端殘余纖維，以充分暴露髁間窩頂部進行股骨隧道定位；
5）該方法移植物從脛骨隧道中心通過，被殘端包繞，最大限度的保留殘端中的本體感受器。
ACL 殘端失去張力后可能會回縮形成“獨眼畸形”，因此在移植物固定完成后，將殘端進行牽引后與周圍的滑膜一起縫合至移植物周圍進行覆蓋，該方法在保留殘端的同時有效的避免了殘端的回縮。
這些手術技術均可極大的保留脛骨殘端，但均需清理股骨側殘端，以獲得良好的手術視野，便于股骨隧道的定位。
常規ACL 重建術均是通過脛骨隧道完成股骨隧道的定位，而在完成脛骨隧道后的可調范圍較小，限制了股骨隧道的精確定位。
有學者提出了保留脛骨側、股骨側殘端并由外向內建立股骨隧道的手術方式，他們在術中適當的清理股骨殘端止點側滑膜暴露髁間窩后緣，骨隧道定位于股骨殘跡中央偏后側，自外向內打入導針。該方法能最大限度的減少對關節內的干擾并保留殘端。
股骨止點的重建方式
膝關節韌帶重建術中隧道的確定是手術成敗的關鍵，脛骨隧道的確定相對容易，股骨隧道位于髁間窩內，相對隱蔽，定位相對困難，因此股骨隧道的準確定位尤為重要。ACL 重建方式主要包括等長重建和解剖重建。
1）等長重建
等長重建是指移植物在股骨和脛骨附著點之間的長度在膝關節屈伸活動過程中保持不變。
等長重建能有效控制膝關節前后穩定性，最大限度地減少在膝關節屈伸過程中對重建韌帶的牽拉, 有利于膝關節的早期功能鍛煉，減少 “雨刷效應”引起的骨隧道擴大，隧道定位相對固定，手術操作簡便，但對于膝關節旋轉穩定性控制效果欠佳。
2）解剖重建
ACL 解剖重建是通過恢復 ACL 尺寸、走行和止點位置以最大限度的恢復 ACL 原有的解剖特點進行的功能重建。
進行股骨隧道定位時，若ACL 殘端存在，應首選殘端中心定位，若殘端不可見或者止點模糊，則根據骨性標志進行定位，主要參考髁間窩外側分叉嵴和髁間窩外側嵴。單束解剖重建以髁間窩外側分叉嵴為骨道中心進行定位，雙束解剖重建定位于髁間窩外側嵴以下， PLB 、AMB 分別在髁間窩外側分叉嵴之前、后方。
針對骨性標志不清者，可在髁間窩外側壁下 30%~35%進行定位。在屈膝 90°時，采用髁間窩頂點與外側壁關節軟骨最低點連線的中點定位股骨隧道進行 ACL 解剖重建術。
ACL 解剖重建恢復其原始解剖位置，更符合膝關節生物力學特性和解剖學特點，減少移植物對髁間窩的撞擊，前后穩定性及旋轉穩定性均可得到較好的恢復。但是 ACL 解剖重建術對術者的臨床經驗和解剖基礎要求較高，需在術中清晰準確判斷 ACL 止點位置，否則可能導致隧道過短或后壁爆裂等意外的發生。
保殘重建術的優勢
（1）有利于本體感覺恢復；
（2）有利于移植物的再血管化；
（3）有利于關節穩定性的恢復；
（4）有利于防止隧道擴大。
術后康復
激進康復即早期康復訓練：
1）在彈力包扎、支具固定、冰敷等常規處理后 6 h 即開展股四頭肌等長收縮、直腿抬高及踝泵訓練；
2）1 周內活動度達到 0°~30°；
3）術后 2 周開始膝關節屈伸活動鍛煉，可拄拐下地，患肢不負重；
4）4 周活動度達到90°；
5）5 周逐漸負重，加強患肢屈膝鍛煉至 140°；
6）術后 9 周開始半蹲負重訓練；
7）術后 4 個月開始進行平緩的體育活動，如游泳、慢跑等，逐漸恢復正常鍛煉。
保守康復訓練：則是在術后 3 周逐漸開始不負重屈膝功能鍛煉，在 3 個月達到 120°~140°，術后 4 個月才逐漸開始負重，術后 7 個月開始負重半蹲訓練，術后10 個月開始適量的體育活動。
參考文獻：
[1]關節鏡下韌帶重建術治療前交叉韌帶損傷的研究進展，中國矯形外科雜志，第 26 卷 第 16 期2 0 1 8 年 8 月
[2]不同手術時機行關節鏡下前交叉韌帶損傷重建的術后效果分析，安徽醫科大學碩士論文2017
[3]關節鏡下膝關節前交叉韌帶保殘重建的臨床療效，山西醫藥雜志２０１６年８月第４５卷第１６期 ＳｈａｎｘｉＭｅｄＪ，Ａｕｇｕｓｔ２０１６，Ｖｏｌ．４５，Ｎｏ．１６
[4]膝關節鏡下保留殘端重建前交叉韌帶對膝關節本體感覺恢復的影響，湖北中醫藥大學碩士論文2014年
[5]部分內容和圖片來源網絡。
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