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2017.09.19
SICOT(Société Internationale de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie) 1929年10月10日成立于法國巴黎克利翁酒店（H?tel Crillon）
髕上入路脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)（SUPRA PATELLAR NAIL-SPS）是髕下入路的另外一種選擇。脛骨髕上入路髓內(nèi)釘適應(yīng)證相對更廣，越來越多骨科醫(yī)生傾向于選擇髕上手術(shù)入路。髕上入路髓釘是如何從傳統(tǒng)髓釘演化？其中的奧妙有哪些？通過圖解方式做一簡要闡述。
髕上入路
脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)最早由德國Küntscher首先應(yīng)用，體位由最初的90°屈膝位到目前膝關(guān)節(jié)微屈位，目的使脛骨近端進針點暴露充分，膝關(guān)節(jié)屈曲位進針較容易。脛骨髓內(nèi)釘有劈開髕韌帶入路和髕韌帶旁兩種入路。這兩種入路適合近干骺端以遠骨折。德國Gerhard Küntscher早期脛骨髓內(nèi)釘
脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)最早由德國Küntscher首先應(yīng)用，體位由最初的90°屈膝位到目前膝關(guān)節(jié)微屈位，目的使脛骨近端進針點暴露充分，膝關(guān)節(jié)屈曲位進針較容易。脛骨髓內(nèi)釘有劈開髕韌帶入路和髕韌帶旁兩種入路。這兩種入路適合近干骺端以遠骨折。
脛骨干骨折髓內(nèi)固定優(yōu)勢
交鎖髓內(nèi)針治療脛骨骨折優(yōu)勢髓內(nèi)針是一個負荷分擔裝置，能夠避免剪、折、扭等有害應(yīng)力，最大限度地克服了應(yīng)力遮擋。對于粉碎性等不穩(wěn)定性骨折，靜力交鎖更具有治療意義。由于髓內(nèi)針固定方式對骨骼的血液供應(yīng)與生物力學環(huán)境干擾小，有利于骨折愈合，交鎖髓內(nèi)針治療骨折愈合率為98～99.5%。
鋼板與髓內(nèi)釘力學優(yōu)勢對比
傳統(tǒng)入路脛骨髓內(nèi)釘不足
盡管髓內(nèi)釘技術(shù)在治療脛骨干骨折中已經(jīng)較為成熟,但對于脛骨近端骨折,其應(yīng)用仍存在挑戰(zhàn),主要表現(xiàn)為3個方面:(1)在置釘時由于膝關(guān)節(jié)極度屈曲,手術(shù)過程中很難維持近端骨折的良好復(fù)位,容易發(fā)生向前成角或內(nèi)外翻畸形;(2)按傳統(tǒng)脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)技術(shù)處理近端骨折，術(shù)后部分患者出現(xiàn)持續(xù)的膝前疼痛;(3)膝關(guān)節(jié)極度屈曲時術(shù)中透視定位有難度。
傳統(tǒng)脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)體位
傳統(tǒng)脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)入路
脛骨上端骨折髓釘固定后力線不佳
此外,對于開放性脛骨近端骨折或者合并髕腱周圍軟組織挫傷的閉合性骨折,傳統(tǒng)的髕前或者髕旁手術(shù)入路將極大地增加感染或切口壞死風險。
傳統(tǒng)髕下入路
對位對線不良脛骨骨折類型
脛骨上干骺端骨折易出現(xiàn)對線不良
脛骨骨折易對線不良類型
脛骨上干骺端骨折髓釘固定
（對線、對位不良大概比例）
對線、對位不良比例極高
Lang, Gerald J. MD,Proximal Third Tibial Shaft Fractures: Should They Be Nailed?Clinical Orthopaedics & Related Research,1995,315:64-74
對線、對位不良主要原因
側(cè)位畸形產(chǎn)生主要原因
屈膝時股四頭肌牽拉所致
股四頭肌、縫匠肌
向內(nèi)側(cè)和前方牽拉
股薄肌向內(nèi)側(cè)牽拉
半腱肌向內(nèi)側(cè)牽拉
股薄肌、半腱肌、縫匠肌
脛骨近端內(nèi)側(cè)組成-“鵝足腱”
肌肉共同作用-導(dǎo)致復(fù)位困難
移位機制類似股骨粗隆下骨折
屈膝位脛骨骨折髓內(nèi)釘固定
傳統(tǒng)入路術(shù)后最常見畸形
解決問題的關(guān)鍵？
解決問題的關(guān)鍵
改變體位和入路
美國醫(yī)生Paul Tornetta
1996年最先報道
1996年論著題目與發(fā)表雜志
Tornetta提出切開膝關(guān)節(jié)
翻開髕骨開口插入髓釘
進一步解決問題的關(guān)鍵
克服Tornetta入路不足
設(shè)計新型入路髓內(nèi)釘和器械
髕上入路脛骨髓內(nèi)釘問世
簡要手術(shù)步驟
切口延長線設(shè)計
髕上入針點切口
入針點延長軸與脛骨長軸夾角
插入專用套管（連接好手柄）
穩(wěn)定套管，鉆入導(dǎo)針
透視確定導(dǎo)針位置是否準確
正側(cè)位透視下導(dǎo)針正確位置
導(dǎo)針位置確定后，固定手柄
（此步驟重要）
防止在擴髓和插入髓釘時
套管移動傷及關(guān)節(jié)面
其余步驟基本同經(jīng)典髓內(nèi)釘
(從略)
髓釘固定后模式圖
髓釘固定后實際效果
可能擔心-是否會損及關(guān)節(jié)面？
Gelbke測壓試驗
操作得當對關(guān)節(jié)面影響不大
可能擔心髕股間隙是否足夠大？
關(guān)節(jié)鏡下髕股間隙
膝關(guān)節(jié)伸直位髕股間隙最大
可能擔心-是否影響半月板血供？
可能擔心-是否傷及前交叉韌帶？
半月板血供示意圖
套管內(nèi)操作安全
前交叉韌帶與髕下脂肪墊之間空間足夠
權(quán)威專家觀點
Roy W Sanders
Journal of Orthopaedic Trauma 2014, 28 (5): 245-55.
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