他汀類藥物可降低低密度脂蛋白膽固醇，改善高危患者的臨床預后。盡管他汀類藥物是一種安全且耐受性良好的藥物，但他汀的不良反應也常有發生。
真實世界中報告他汀不良事件發生比例約為10%-25%，主要為肌病和肝功能改變。這些不良事件若不給予規范處理，不僅會影響患者的治療信心、生活質量以及藥物使用的持續性，而且如果治療不及時可能會威脅到患者身體健康,誘發其他合并癥。2019年臺灣血脂和粥樣硬化協會針對這兩類不良反應的診斷和處理制定了他汀不耐受專家共識。
他汀相關肌肉不良反應（SAME）
SAME臨床表現多樣、且具有一定的主觀性，對患者的癥狀、病史、危險因素等進行仔細評估并確認與他汀治療的因果關系是SAME處理流程中首要和最關鍵的一步。
SAME的主要臨床表現主要包括：肌痛、肌病、肌炎和橫紋肌溶解。
表1.SAME的主要臨床表現
臨床表現評估標準
肌痛
肌痛的癥狀較為主觀，可通過肌痛評分（表2）判斷他汀相關肌痛的發生，避免過度診斷。
肌病
肌病是一個統稱，涵蓋所有形式的肌肉疾病。肌肉無力的主訴很常見，約占SAME的27%到55%。應將肌肉無力或肌病這一術語視為SAME的癥狀之一，而非特定的一種疾病形式。
肌炎
血清CK水平升高至正常值上限（ULN）以上，表明肌肉損傷或炎癥。
橫紋肌溶解
一旦CK水平>10 ULN，就可以診斷橫紋肌溶解。
表2.肌痛評分表
分布
評分
對稱的髖部/大腿疼痛
3
對稱的小腿疼痛
2
對稱性上肢近端疼痛
2
非特異性不對稱，間歇性
1
發作時間
評分
他汀使用后<4周出現
3
他汀使用后4-12周出現
2
他汀使用超過12周出現
1
停藥
評分
他汀停藥后改善（<2周）
2
他汀停藥后改善（2-4周）
1
他汀停藥后4周未改善
0
換用其他他汀
評分
<4周內出現相同癥狀
3
4-12周出現相同癥狀
1
總分≥7：可能發生他汀相關肌痛；總分<7: 不太可能發生他汀相關肌痛。
有SAME時，臨床醫生還應評估潛在的誘發因素或危險因素。
表3. SAME潛在的誘發因素或危險因素
類型誘發因素或危險因素
誘發因素
近期病毒感染，風濕性多肌痛，甲狀腺功能減退，腎臟或肝臟功能障礙，飲酒，外傷或過度體育鍛煉等。
危險因素
高齡、女性，殘疾和較低的體重指數等。
基因多態性
幾乎所有的他汀類藥物都是OATP1B1的底物,SLCO1B1 c.521 T>C突變能顯著降低OATP1B1的轉運功能，導致在高劑量使用他汀的突變型患者中，容易發生肌病（嚴重可導致橫紋肌溶解癥）等不良反應。
亞洲人群藥物轉運蛋白ABCG2基因具有421C> A多態性較為常見，具有變異等位基因的患者瑞舒伐他汀血藥濃度可升高一倍。
藥物相互作用
合并用藥與他汀類藥物均經過肝細胞色素P450（CYP450）同工酶代謝時能會增加他汀類藥物的血漿濃度。氟伐他汀，匹伐他汀和瑞舒伐他汀的代謝不依賴CYP3A4，因此，這些他汀類藥物的藥物相互作用的風險較小。
圖1. 他汀相關肌肉不良反應處理流程
注：虛線表示當患者無癥狀且CK水平降至3倍正常值上限以下但未至正常范圍時可考慮重啟他汀治療
他汀肝臟不良反應
約3%患者在使用他汀的第一年內可出現肝臟轉氨酶升高。肝酶升高通常為輕度升高（<3倍正常值上限）且可逐漸在用藥過程中恢復，如不伴隨膽紅素升高或肝臟合成功能受損，不代表有臨床和組織學意義的肝損傷；他汀導致的有臨床意義的藥物性肝損傷較為罕見，發生率約1例/百萬人年，可能與患者自身體質有關。
圖2. 他汀肝臟不良反應的處理流程
參考文獻：
[1]Shih-Chieh, Chien, Po-Sheng, et al. 2019 Taiwan Society of Lipids and Atherosclerosis expert consensus statement on statin intolerance.[J]. Taiwan Yi Zhi, 2018.
[2]榮燕. 他汀類藥物不良反應的研究進展[J]. 糖尿病天地 2020年17卷8期, 295頁, 2020.
感謝您的閱讀
