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夏桂成

夏桂成（1931—），男，著名中醫婦科學家，主任醫師，南京中醫藥大學博士研究生導師，國醫大師，第二、三、四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。從事中醫婦科醫療工作60年，倡導“月經周期節律調節法”及調節“心腎子宮軸”治療不孕癥、多囊卵巢綜合征、圍絕經期綜合征、子宮內膜異位癥及各種婦科疑難雜癥。

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種以排卵障礙、高雄激素、卵巢多囊樣改變等為特征的，與內分泌、代謝及遺傳等多種因素相關聯的疾病，是育齡期女性常見的內分泌疾病之一，發病率高達18%［1］。PCOS患者的內分泌代謝失調最終會導致其卵泡發育障礙和生殖功能異常。本病可歸屬于中醫學“月經后期”“閉經”“月經過少”“癥瘕”“不孕”等范疇。南京中醫藥大學夏桂成教授倡導調節“心腎子宮軸”［2］，燮理陰陽，調整女性生殖節律治療PCOS合并不孕有豐富的經驗，現介紹如下。

1.1  發病基礎——腎陰偏虛、癸水不足

夏老師認為，PCOS最根本的發病基礎為腎陰虛，癸水不足甚至衰少。腎陰類似水樣物質，是月經的物質基礎，也是推動月經周期演變的重要物質基礎。癸水類似于雌激素，陰分不足則導致津液虧少，精血不足，沖任失于充養，血海（子宮內膜）不能按時滿盈，可致PCOS月經后期，或無以化為經血，可致閉經。臨床亦可見少量腎陽虛的病例，但總體而言，以腎陰虛為主。

腎陰充盛是卵子發育成熟的物質基礎。夏老師指出，陰不足則津液虧少、陰不足則精不熟，提示PCOS不孕的核心是“精卵”不熟，血、陰、精不足。腎精虧虛致使PCOS患者長期停留在經后期，難以重陰轉陽，故難以有成熟卵子發育排出。《傅青主女科》曰:“精滿則子宮易于攝精,血足則子宮易于容物。”腎陰(精)不足,癸水不充,則不能滋養精(卵)、榮養子宮內膜，胎孕難成，優勢卵泡難以長大成熟。

1.2  臟腑失調——心肝氣郁、心腎失濟

因PCOS不孕患者長期肥胖、多毛、閉經、不孕或流產等，承受著一定的心理壓力與社會壓力，夏老師認為，其常伴有心肝氣郁、神魂失于安寧。不孕患者精神長期處于高度緊張狀態，若再合并失眠多夢，導致神魂失于安寧。心藏神，主血脈，與腎同屬少陰，有脈絡互聯，并與子宮相接。心火偏亢不能下交于腎，心腎不交，子宮失于藏瀉，也是引起PCOS不孕的機理，故夏老師特別強調滋養心陰，清心火安神，甚至鎮靜安神。

1.3  寒熱失調——上熱下寒

PCOS不孕患者常表現出心肝火旺、脾腎陽虛的上下寒熱失調癥狀。上熱（心肝火旺）可見患者毛發粗長、皮膚粗糙、面部痤瘡、失眠、煩躁等癥狀。心肝氣郁易化火，灼傷腎陰，使腎中陰陽失衡，致使難以受孕。下寒則見患者兼有脾腎陽虛等癥狀，臨床可見小腹涼、腰酸怕冷、大便稀溏等。所以夏老師認為，臨床一方面要清解心肝郁火，另一方面要溫運后天、協助中陽以補先天。

1.4  病理產物——陰虛及陽，痰濕壅塞

PCOS患者病程較長，長期停留在經后期，無法排卵，腎陰虛日久，勢必及陽，陽不足，夾有痰濕脂肪，所謂陰虛日久，陰損及陽。一方面，陽虛導致痰濕脂肪堆積，不能轉化排泄，阻滯于沖任、胞宮，可致月經后期、閉經、肥胖。痰濁蘊阻于胞脈胞絡，積而不去，形成癥瘕，類似卵巢的多囊樣改變及增大，包膜增厚，阻礙卵子順利排出。另一方面，痰濁積聚，脂膜壅塞，形成形體肥胖尤其是腰腹脂肪的堆積，影響胞宮胞絡氣血流暢，引起PCOS的一系列糖脂代謝異常。有研究支持“肥人多痰濕”理論,并闡明了痰濕體質是胰島素抵抗及代謝紊亂發生的病理基礎［3］。

2.1  經后期——著眼癸水、血海，重視“心”“靜”

PCOS患者平素陽盛（如睪酮偏高）傷陰，恢復經后期的陰分尤其重要，要用“動靜觀”指導滋陰補腎,促進卵泡發育［4］。針對PCOS經后期偏長，長期停留在經后期不能轉陽的特點，夏老師將經后期細分為經后初期、經后中期、經后末期3個時期，3期分治符合陰長賴陽奇數變化。經后期是滋養腎陰癸水奠基的階段，夏老師認為，這是子宮孕育所需的“癸水”因素，腎陰癸水有滋養精卵、增殖“血海（子宮內膜）”、潤澤生殖道的作用，必須不斷的增長，以達到“重陰”的目的，促進周期演變。正如《石室秘錄》所云:“腎水(包括癸水)虧者,子宮燥涸,禾苗無雨露之濡,亦或萎虧。”臨床上夏老師特別關注女性經后期至排卵期的白帶，提示女性體內是否有充足的水分（陰分），胎孕形成的關鍵在于此期的腎精充盛、水分充足。精能生血，血能化精，精血同源而相互資生，共同促進孕卵發育，因此，在治療過程中經后期主要是養血滋陰［4］，臨證常以帶下的分泌量來評估陰的增長水平而分期遣方用藥。具體治法特點：經后初期，帶下尚無，養血滋陰，方選歸芍地黃湯；若陰虛較重，雌激素偏低，可取滋陰重劑二甲地黃湯；經后中期稍有帶下，治以滋陰補腎、佐以助陽，方選滋腎生肝飲；經后末期白帶增多，但尚未出現錦絲狀白帶，應滋陰助陽、陰陽并重，方選補天種玉丹。經后期夏老師非常重視“心”的特點和“靜”的動態平衡，提出治病先治人，治人先治心，調心病自半，心不靜則腎不實，心不靜則陰不足；“心為君主之官”，強調心在經后期治療中的統領作用。腎陰癸水屬陰，靜方能生水(陰分)，若PCOS不孕女性在治療期間精神緊張、焦慮、憂郁、煩躁、失眠，不能心平氣和地配合治療，將嚴重干擾“心腎子宮軸”的功能，影響腎水的滋長。選方時常合用越鞠丸、鉤藤湯、清心滋腎湯、二齒安神湯、清心蓮子飲、茯苓補心湯等，加入合歡皮、炒酸棗仁、鉤藤、蓮子心、黃連等寧心安神、清心火甚至鎮靜安神之品，并勸導患者保證充足的睡眠，以促進陰分的恢復滋長，符合天人合一的晝夜節律。經后期的“靜”也不是一味地滋養腎陰，需加入炙龜甲、炙鱉甲、牛膝等陰動之品及少量續斷、杜仲、鹿血晶鼓舞推動，保持陰長陽消的動態平衡，推動月經周期的演變。

2.2經間排卵期——著眼“精卵”，重視促排卵

PCOS不孕的主要病因是排卵障礙，因此經間排卵期是治療PCOS不孕的關鍵時期。此期重陰轉陽，以出現錦絲狀帶下為標志，治宜補腎活血通絡，重在促新。夏老師常選用補腎促排卵湯，處方:酒當歸10g、赤芍10g、白芍10g、熟地黃10g、牡丹皮10g、山藥10g、續斷10g、茯苓10g、菟絲子10g、鹿角10g、山萸肉9g、五靈脂12g、紅花6g。研究顯示，補腎促排卵湯聯合枸櫞酸氯米芬治療PCOS所致不孕癥，能夠提高卵泡質量，增加子宮內膜厚度，改善子宮內膜形態，從而提高妊娠率，減少流產率，改善妊娠結局［5］。補腎促排卵變法有健脾補腎促排卵、溫陽化痰促排卵、清熱利濕促排卵等。夏老師認為，經間排卵期錦絲帶下的量和持續天數直接關系到卵泡發育的質量，其治療核心也重在增加經間排卵期錦絲帶下，常加入炙鱉甲補陰流動之品以陰中求陽，同時配合廣木香、砂仁等防止滋膩礙胃。

2.3經前期——著眼“溫度”，蠲化痰濕,改善卵巢多囊樣病變

經前期是體現支持妊娠重要因素——“溫度”因素的重要時期，夏老師把經前期分成經前前半期和經前后半期，這兩個時期以基礎體溫高溫相持續時間做劃分，符合陽長賴陰偶數變化。經前期最大的生理特點是陽長陰消，是陽長運動的重要時刻。經前前半期治以補腎助陽，維持陰長，方選毓麟珠；經前后半期補腎助陽，養血理氣疏肝，方選毓麟珠合越鞠丸。PCOS患者陽常不足，不能溫化痰濕，造成痰濕積聚，脂膜壅塞。研究發現，PCOS的肥胖表現為男性特征性的脂肪分布，即向心性肥胖、內臟脂肪沉積、腰/臀比例增加［6］。如果此期能維持良好的高溫相即陽長，方能溫化痰濕脂肪。常用藥有紫石英、鹿角、鹿角霜、鹿血晶、巴戟天等，臨床按腎陽虛的癥狀輕重不同選用。

2.4行經期——著眼“子宮”，因勢利導，祛瘀生新，藏瀉正常

經水內含腎陰癸水、脂膜、血液以及水濕等，此外還有腎陽之氣、天癸中之陽水等物質，所有這些陳舊性物質必須在經期排出，以利于生新。此期應順應此生理特點，促進經水排泄下行，常用經期方五味調經散。經期除了排泄經血，還排出大量水分，喜加入澤蘭葉、茯苓、薏苡仁等除濕利水。同時該期是因勢利導的時期，臨床在經期常配合加入絲瓜絡等通利輸卵管，或紅藤、馬齒莧等消除子宮內膜炎癥；或生山楂、肉桂等活血化瘀消癥；或延胡索、天山雪蓮、全蝎等改善痛經等辨病的治法。經水得溫則行，病理產物順勢排出，經期藥物以溫為主，囑患者經期務必注意保暖，順應子宮正常的藏瀉功能。

患者，女，35歲，2015年3月27日初診。主訴：月經后期10余年，藥物流產后未避孕而不孕5年。患者月經后期，1~6個月一行，經期7天，量中，色紅，痛經時作。形體肥胖，B超提示雙側多囊卵巢，性激素提示：促黃體生成素（LH）/促卵泡成熟激素（FSH）>2，平素血壓偏高。末次月經2015年3月16日，就診時正值經周第12天，未見明顯綿絲帶下，無腹痛腰酸，納谷尚可，夜寐夢多，二便調，舌紅、苔薄膩，脈細弦。診斷：PCOS伴不孕，證屬腎虛、心肝氣郁、夾有痰濁。按經后中期論治，方取滋腎生肝飲合鉤藤湯、四妙丸加減。處方：丹參10g，赤芍10g，白芍10g，山藥10g，山萸肉9g，蓮子心5g，茯苓10g，茯神10g，續斷10g，菟絲子10g，荊芥6g，鉤藤10g（后下），合歡皮10g，懷牛膝10g，炒黃柏6g，炒酸棗仁10g。12劑，水煎服，每日1劑。

2015年4月13日二診：患者服藥后白帶夾血絲，基礎體溫單相，夜寐仍欠安，夢多。著重清心安神，微促排卵方取鉤藤湯合補天種玉丹。處方：當歸炭10g，赤芍10g，白芍10g，山萸肉9g，茯苓10g，續斷10g，菟絲子10g，杜仲10g，鹿角霜10g，五靈脂10g，鉤藤10g，蓮子心5g，合歡皮10g，紫貝齒10g（先煎），六一散10g（包煎）。12劑，水煎服，每日1劑。

2015年4月27日三診：藥后4月24日月經來潮，周期僅推后8天，小腹不適，大便稀溏，仍夜寐多夢，易失眠。經后期轉以健脾清心入手，處方：黨參15g，麩炒白術10g，木香9g，茯苓10g，茯神10g，炒白扁豆10g，蓮肉10g，白芍10g，山萸肉9g，續斷10g，菟絲子10g，鉤藤10g，蓮子心5g，合歡皮10g，黃芪15g。12劑，水煎服，每日1劑。

2015年5月15日四診：經周第22天，基礎體溫單相波動，患者失眠頭昏，從經后中末期論治，方取補天種玉丹加減，處方：丹參10g，赤芍10g，白芍10g，山藥10g，山萸肉9g，蓮子心5g，茯苓10g，續斷10g，菟絲子10g，杜仲10g，鹿角10g，五靈脂10g，荊芥6g，鉤藤10g（后下），六一散10g（包煎）。10劑，水煎服，每日1劑。后患者月經5月19日來潮，未有推后。

如此按周期序貫調治半年，患者月經周期規律，排卵時有綿絲帶下，2016年2月18日就診時測尿人絨毛膜促性腺激素（ ），后孕期出現妊娠高血壓癥，一直保胎至妊娠4個月，孕期平穩，于2016年9月23日順利生產一健康男嬰。

按語：此例患者是典型的PCOS合并不孕。初診時辨證為腎陰偏虛，陰虛則精血不足，津液虧少，以致月經后期；心肝氣郁，夾有痰濁，則見失眠多夢，形體肥胖。月經周期第12天分期定為經后中期，選用滋腎生肝飲合鉤藤湯清心肝郁火，重視癸水、血海的增長，同時在滋陰養血的基礎上加用鉤藤、蓮子心、合歡皮等確保“心”的安定和“靜”的動態平衡。二診時，患者基礎體溫未升，但白帶夾血絲，判斷即將進入經間排卵期，選用補天種玉丹助基礎體溫上升，微促“精卵”排出，但此時仍要幫助患者祛除心肝郁火，投以鉤藤湯，并去丹參，改用當歸炭活血止血。接著在經期順應“子宮”瀉的功能引經水下行。三診時在經后期注意到患者脾胃虛弱的情況，不再滋陰，轉以健脾清心入手，選用參苓白術散合鉤藤湯。四診時患者體溫雖未升，但已開始著重維持“溫度”，加入杜仲、鹿角等溫腎陽藥，同時加入五靈脂、荊芥促升促動之品，促進氤氳狀氣血活動排出“精卵”，以求順而施之以成孕。整個治療過程兼顧妊娠5大因素——癸水、血海、精卵、溫度、子宮，并結合PCOS的病理特點，選方用藥因時制宜，辨治精準，故療效確切。