特發(fā)性室性早搏(簡稱室早)主要起源于右室流出道(right ventricular outflow，RVOT)或左室流出道(1eft ventrieular outflow，LVOT)，而少數(shù)室早起源于左室最高位，即左室出口部外側(cè)部位，距離冠狀動(dòng)脈較近且部分區(qū)域表面覆蓋厚脂肪組織，稱為心臟summit區(qū)。該區(qū)域位于左室出口部外側(cè)，距冠狀動(dòng)脈較近，且部分位置表面覆蓋厚脂肪層，此處室早的消融不僅風(fēng)險(xiǎn)大而且消融導(dǎo)管難以到達(dá)，其消融治療仍是電生理界的挑戰(zhàn)。
狹義的心臟summit是心外膜部為左冠狀動(dòng)脈回旋支、前降支和心大靜脈(great cardiacvein，GCV)形成的心外膜三角形區(qū)域，而根據(jù)室早消融部位又可將心臟summit區(qū)廣義的定為此附近的一個(gè)區(qū)域，包括心外膜的GCV／前室間靜脈(anterior interventricular vein，AIV)區(qū)、左冠竇(1eft coronary cusp，LCC)、心內(nèi)膜的主動(dòng)脈竇一二尖瓣連接處(aortomitral continuity，AMC)及RVOT后部(圖2—12—1)。各部位雖鄰近且同屬于summit區(qū)，但對(duì)于不同位置起源的室早，消融策略(導(dǎo)管的選擇及進(jìn)入途徑等)也不盡相同，若術(shù)前可通過體表心電圖進(jìn)行較為精確的定位，判斷其起源的可能性，則對(duì)手術(shù)策略的選擇具有一定的指導(dǎo)意義。
一 心外膜summit區(qū)(GCV／AⅣ區(qū))
心外膜summit為位于左室上部、由左前降支和左回旋支包繞的區(qū)域，由McAlpine于1974年首次提出。由于該區(qū)域位于左室，毗鄰GCV尾部和AIV起始部，在左室流出道(LVOT)和RVOT交匯處，因胚胎時(shí)期的發(fā)育或應(yīng)力作用，為心律失常潛在發(fā)生部位。
當(dāng)室早起源于心外膜時(shí)，激動(dòng)初始傳導(dǎo)相對(duì)緩慢，故QRS波起始部亦偏緩，即形成“假α波”。有學(xué)者提出，當(dāng)QRS上升支出現(xiàn)假α波(>34毫秒)、QRS波群增寬(>198毫秒)和V2導(dǎo)聯(lián)類本位屈折時(shí)間增加(>85毫秒)時(shí)，可初步判斷室早起源于心外膜，另外，有報(bào)道稱，從QRS起始部到頂峰所需時(shí)間大于整個(gè)QRS時(shí)限(即最大折轉(zhuǎn)指數(shù)，maximum deflection index，MDI)的一半以上(>0．55)也提示室早起源于心外膜。
心外膜起源于GCV／AIV區(qū)的室早常表現(xiàn)為左束支阻滯圖形，胸前移行導(dǎo)聯(lián)較早，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS型，V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，I導(dǎo)聯(lián)呈rS型。盡管也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)I導(dǎo)聯(lián)常表現(xiàn)為r波或無R波可見于GCV／AIV、AMC或LCC室早，但AMC室早的QavL／QavR小于GCV／AIV室早的QavL／QavR，LCC室早的V5或V6導(dǎo)聯(lián)可見S波，GCV／AIV室早的RS間期(QRS波起始至S波谷底間期)及MDI均大于LCC和AMC。有研究表明，RS間期>121毫秒和MDI>0．55對(duì)預(yù)測室早起源于GCV／AIV的具有較高價(jià)值，其靈敏度均為67％，特異度分別為69％和82％。
GCV將心外膜summit區(qū)分為上部和下部，上部鄰近冠狀動(dòng)脈且覆蓋心外膜脂肪組織，故也稱為消融不可到達(dá)區(qū)域，而下部則為心外膜導(dǎo)管消融可能到達(dá)區(qū)域(圖2—12-2)。由此，該區(qū)域的室早可分為起源于可到達(dá)區(qū)室早、不可到達(dá)區(qū)室早以及GCV或AIV內(nèi)的室早。有學(xué)者對(duì)心外膜summit區(qū)的室早心電圖進(jìn)行了分析比較，發(fā)現(xiàn)通過判斷是否伴右束支阻滯(rightbundle branch block，RBBB)圖形、移行導(dǎo)聯(lián)位置、RⅢ／RⅡ、QavL／QavR和V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波，可更為精確地推測室早的起源部位：右束支阻滯圖形見于所有起源于可到達(dá)區(qū)的搴早和大部分(73．7％)起源于GCV或AIV內(nèi)的室早，而起源于不可到達(dá)區(qū)的室早卻無此表現(xiàn)；室早移行早于V1導(dǎo)聯(lián)者在起源于可到達(dá)區(qū)、GCV或AIV內(nèi)的室早多見，而未見于起源于不可到達(dá)區(qū)的室早；起源于可到達(dá)區(qū)室早的RⅢ／RⅡ和QavL／QavR，R均大于起源于GCV或AIV內(nèi)的室早和不可到達(dá)區(qū)室早。右束支阻滯圖形、移行在V1導(dǎo)聯(lián)之前、QavL／QavR>1．1和V5或V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波，可有效預(yù)測室早起源是否可在GCV或AIV內(nèi)和可到達(dá)區(qū)被消融，其敏感性和特異性均在70％以上，而后三者的特異性更是達(dá)到了100％。也有研究表明QavL／ QavR>1．4、RⅢ／RⅡ>1．1、MDI>0．6提示室早起源于不可到達(dá)區(qū)。
針對(duì)起源于心外膜的室早，最常見的方法是導(dǎo)管通過冠狀靜脈系統(tǒng)(GCV／AIV)消融或經(jīng)劍突進(jìn)人心包腔消融，而GCV／AIV更為首選途徑。Steven等對(duì)14例起源于心外膜summit的室早在GCV內(nèi)標(biāo)測并消融，其中6例(42．8％)消融成功，4例(28．6％)消融后未能成功消除室早，4例(28．6％)因距離冠狀動(dòng)脈太近而未進(jìn)行消融，消融成功的6例患者在隨訪中僅有1例(16．7％)復(fù)發(fā)。
Yamada等對(duì)27例起源于心外膜summit的室早消融治療時(shí)，當(dāng)心內(nèi)膜消融無效或GCV／AIV激動(dòng)早于心內(nèi)膜面時(shí)，則考慮應(yīng)用心外膜導(dǎo)管消融。當(dāng)GCV／AIV內(nèi)早于QRS起始20毫秒以上且起搏標(biāo)測與室早形態(tài)幾乎相同時(shí)，在GCV／AIV中進(jìn)行消融(20～30W，<40℃，圖2—12-3)，當(dāng)消融無效或不符合上述條件時(shí)，進(jìn)行經(jīng)劍突心外膜標(biāo)測消融(30～40W，<40℃，圖2—12—4)。結(jié)果顯示，27例患者中最早標(biāo)測到激動(dòng)有19例(70．4％)在GCV／AIV內(nèi)(14例消融成功)、4例(14．8％)在可到達(dá)區(qū)(均消融成功)、4例(14．8％)在不可到達(dá)區(qū)。如果在GCV／AIV起搏時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)R波低于室早時(shí)R波，則提示室早起源于心外膜summit不可到達(dá)區(qū)。
通過冠狀竇建立GCV的三維電解剖模型，當(dāng)GCV難以到達(dá)時(shí)，可通過灌注導(dǎo)管注入造影劑確定冠狀竇走向以協(xié)助導(dǎo)管進(jìn)入GCV。在心外膜消融過程中，為防止損傷冠脈，應(yīng)時(shí)刻(如每15秒)進(jìn)行左冠脈造影，以確定導(dǎo)管與冠脈的位置從而減少消融時(shí)損傷冠脈的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)距離小于5mm時(shí)不進(jìn)行心外膜消融。雖然心外膜不可到達(dá)區(qū)毗鄰冠狀動(dòng)脈，但有時(shí)在連續(xù)冠脈造影監(jiān)測冠脈的情況下，仍可對(duì)不可到達(dá)區(qū)域進(jìn)行適度消融，對(duì)于部分患者同樣可達(dá)到良好治療效果。
二、AMC區(qū)
AMC是指由左冠竇、無冠竇和二尖瓣前葉圍成的三角纖維區(qū)域，由室間隔和前壁包繞(圖2—12-5)。AMC處的細(xì)胞組織學(xué)及電生理特性與房室結(jié)區(qū)域細(xì)胞相似，是公認(rèn)的潛在致心律失常區(qū)域。
AMC室早表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型，V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，I導(dǎo)聯(lián)呈R或Rs型。由于左纖維三角區(qū)域的初始除極向量向左，因此V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型，為其最具特征性的心電圖表現(xiàn)。但根據(jù)三角的具體位置及范圍，室早有時(shí)可能并不出現(xiàn)此特征，而是胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波呈一致正向的RBBB型且V6導(dǎo)聯(lián)無S波。Yamada等發(fā)現(xiàn)，50％的AMC室早的V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型；V5或V6導(dǎo)聯(lián)有S波，而這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)均無S波，傾向于室早起源于LCC或GCV／AIV。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，AMC室早除上述表現(xiàn)外，還具有QRS波時(shí)間較短、下壁導(dǎo)聯(lián)(以Ⅱ?qū)?lián)顯著)出現(xiàn)高R波的特點(diǎn)。如上所述，既往對(duì)AMC室早心電圖的研究結(jié)果并不完全相同，而Chen等通過將AMC分為前部和中部，在一定程度上解釋了這些差異。他們發(fā)現(xiàn)起源于AMC前部者，QRS波群呈左束支阻滯，胸前移行導(dǎo)聯(lián)≤V2導(dǎo)聯(lián)；而起源于AMC中部者，QRS波群則呈右束支阻滯圖形。
雖然導(dǎo)管可以通過經(jīng)主動(dòng)脈弓路徑順利到達(dá)位于左冠竇左下方的此區(qū)域，但是維持導(dǎo)管在AMC處位置和貼靠力的穩(wěn)定性依舊是一個(gè)挑戰(zhàn)，因?yàn)榘殡S每個(gè)心動(dòng)周期主動(dòng)脈瓣的開閉和血流的快速流動(dòng)會(huì)引起導(dǎo)管的明顯移動(dòng)。為了保持消融導(dǎo)管的穩(wěn)定，通常將導(dǎo)管進(jìn)入左室后大幅打彎并向后牽拉以使導(dǎo)管的彎曲部位緊緊靠到左室的基底前壁，達(dá)到讓消融電極靠在AMC的目的。在這個(gè)位置，導(dǎo)管尖端常易滑動(dòng)出入主動(dòng)脈竇區(qū)域，因此其在AMC記錄到的心內(nèi)電圖可能間斷性的發(fā)生變化(即導(dǎo)管在左冠竇或右冠竇記錄)。
三 LCC區(qū)
雖然心外膜summit可經(jīng)GCV／AIV或經(jīng)心包穿刺心外膜消融，但冠狀靜脈系統(tǒng)存在導(dǎo)管難以到達(dá)靶點(diǎn)、阻抗高、易損傷冠狀動(dòng)脈(消融靶點(diǎn)距離冠狀動(dòng)脈<5mm)的缺陷，而經(jīng)心外膜途徑也存在心包穿刺相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)管穩(wěn)定性差、易損傷冠狀動(dòng)脈及脂肪組織阻礙能量傳遞的局限。因此對(duì)于有的患者可嘗試將臨近部位作為消融靶點(diǎn)，另外，也有研究發(fā)現(xiàn)雖然有時(shí)在GCV／AIV處標(biāo)測到“最早”激動(dòng)，但并不意味著此處為真正的最早激動(dòng)處，實(shí)際最早激動(dòng)點(diǎn)可能在其附近，而主動(dòng)脈根部位于心臟的中央?yún)^(qū)，心外膜summit區(qū)就位于主動(dòng)脈根部的前上部位，因此其比鄰的部位包括LCC和左室心內(nèi)膜(LCC瓣下)應(yīng)予以重視。
研究發(fā)現(xiàn)，起源于主動(dòng)脈竇內(nèi)的室早以LCC室早最常見，因LCC內(nèi)心肌纖維更為多見，所以更易出現(xiàn)觸發(fā)激動(dòng)。解剖結(jié)構(gòu)上顯示，LCC可能同時(shí)接觸到左室出口部心肌的心內(nèi)膜和心外膜處，此處消融可能會(huì)消除起源于此處心內(nèi)膜和心外膜的室早，故其是心臟summit區(qū)室早消融的重要部位。
LCC室早的心電圖表現(xiàn)為移行導(dǎo)聯(lián)較早(≤V2導(dǎo)聯(lián))，且V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波寬大，下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波，I導(dǎo)聯(lián)有s波，V5、V6導(dǎo)聯(lián)無S波。但也有研究表明，LCC室早呈左束支阻滯圖形，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS或RS型，V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，I導(dǎo)聯(lián)呈rS型，或V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為帶有切跡的M或W型，I導(dǎo)聯(lián)呈Qs或RS型。此外，Ouyang等發(fā)現(xiàn)，如V1或V3導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限≥QRS波時(shí)限的50％且R／S≥30％，也傾向于室早起源于LCC。
Ablularach等對(duì)16例心臟summit區(qū)室早標(biāo)測消融中發(fā)現(xiàn)，9例(56％)在LCC和(或)LCC下消融成功，并通過比較解剖結(jié)構(gòu)和心電圖發(fā)現(xiàn)，當(dāng)LCC最早激動(dòng)點(diǎn)距離AIV或GVC最早激動(dòng)點(diǎn)的距離<13．5mm，且心電圖表現(xiàn)為QavL／QavR<1．45，嘗試在LCC或LCC下心內(nèi)膜可能會(huì)消融成功。
在消融主動(dòng)脈竇下方起源的室早時(shí)，有學(xué)者建議經(jīng)房間隔穿刺途徑更利于消融實(shí)施，因?yàn)榻?jīng)主動(dòng)脈弓逆行具有以下兩個(gè)缺點(diǎn)：①主動(dòng)脈瓣葉可限制導(dǎo)管操作；②主動(dòng)脈瓣葉隨心搏的擺動(dòng)會(huì)影響導(dǎo)管的穩(wěn)定貼靠，使得導(dǎo)管進(jìn)入LVOT相對(duì)困難，尤其是到達(dá)左右主動(dòng)脈竇下，而通過房間隔使導(dǎo)管呈反S形更容易進(jìn)入主動(dòng)脈竇下的LVOT前上部，順時(shí)針或逆時(shí)針操作可使導(dǎo)管朝向RCC或LCC(圖2-12-6)。Ouyang等通過此方法，對(duì)16例起源LCC下的室早經(jīng)穿間隔前行途徑導(dǎo)管反S形達(dá)到消融靶點(diǎn)進(jìn)行成功消融，平均消融靶點(diǎn)位于LCC下(7．4±3．5)mm處，并發(fā)現(xiàn)此處LCC瓣下消融成功的室早常具有左束支阻滯圖形且胸前導(dǎo)聯(lián)移行偏早。
有的心臟summit區(qū)室早由于跨壁折返、多出口等原因，可能導(dǎo)致最早激動(dòng)點(diǎn)起搏標(biāo)測起搏圖形多變。Kimura等對(duì)1例起源于summit室早的患者標(biāo)測中發(fā)現(xiàn)在LCC起搏可見出現(xiàn)兩種形態(tài)QRS波，其中一種與室早形態(tài)相同，而在GCV遠(yuǎn)端起搏標(biāo)測圖形只有一種且與室早形態(tài)近乎相同(圖2-12-7)，此處放電消融可成功抑制室早，但停止消融后室早再發(fā)，于是嘗試在LCC消融并成功消除室早未再復(fù)發(fā)。
四 RVOT后部
RVOT是特發(fā)性室早最常見的起源部位，而RVOT間隔后部接近左冠竇，同屬心臟summit區(qū)。RVOT室早心電圖的典型表現(xiàn)為左束支阻滯圖形，伴有額面QRS電軸向下，avL、aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈QS型。而RVOT間隔部起源室早的QRS更窄，胸前導(dǎo)聯(lián)移行更早(V3導(dǎo)聯(lián)或早于V3導(dǎo)聯(lián))，下壁導(dǎo)聯(lián)R波振幅更大。RVOT后部起源的室早由于其除極向量向左，I導(dǎo)聯(lián)可表現(xiàn)為正向波；需要強(qiáng)調(diào)的是，肢體導(dǎo)聯(lián)電極必須正確放置，以免因其錯(cuò)放于胸壁而非肩膀和四肢而導(dǎo)致I導(dǎo)聯(lián)向量方向顛倒。
對(duì)于移行導(dǎo)聯(lián)在V3導(dǎo)聯(lián)的室早，臨床上常難以判斷其究竟起源于LVOT還是RVOT。Betensky等發(fā)現(xiàn)了一種新指標(biāo)，即V2導(dǎo)聯(lián)移行率，用以鑒別室早的真正起源。V2導(dǎo)聯(lián)移行率=[V2導(dǎo)聯(lián)室早時(shí)R／(R+S)÷V2導(dǎo)聯(lián)竇律下R／(R+S)]。以V2導(dǎo)聯(lián)移行率≥0．6預(yù)測為LVOT的準(zhǔn)確率為91％；以室早移行導(dǎo)聯(lián)晚于竇律移行導(dǎo)聯(lián)來排除LVOT的準(zhǔn)確率為100％。
Frankel等首次對(duì)2例起源于左室心外膜summit區(qū)的室早患者在RVOT后部消融并成功消除室早(圖2-12-8)。其中1例室早呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，電軸右偏，分別在AVI、LCC、左心室內(nèi)進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測，提示最早激動(dòng)位于AIV(提前體表QRS波25毫秒)，但冠脈造影顯示此處臨近LAD。對(duì)AIV中嘗試低能量消融，并不能抑制室早，而LCC中激動(dòng)晚于AIV中5毫秒，兩者的距離為15mm，在LCC中消融仍舊無效，在左室內(nèi)標(biāo)測到最早激動(dòng)晚于AIV 10毫秒，此處消融可使室早減少，但停止消融后室早即刻恢復(fù)。但在RVOT標(biāo)測時(shí)發(fā)現(xiàn)RVOT間隔的最左側(cè)處激動(dòng)晚于AVI僅2毫秒，兩者距離9mm，雖然此處起搏標(biāo)測并不吻合，但消融時(shí)僅4秒室早就消融，隨訪2．5年未復(fù)發(fā)。另1例，室早呈左束支阻滯圖形，額面電軸向下，移行于V3導(dǎo)聯(lián)，AIV處起搏完全吻合，因鄰近LAD不能消融，而RVOT間隔最左處起搏標(biāo)測并不完全吻合，但嘗試在室早時(shí)RVOT最早激動(dòng)處(距AIV最早激動(dòng)8mm)消融，室早消失。
在RVOT中應(yīng)盡可能的使導(dǎo)管靠左使其與AIV距離最小化，左前斜和心內(nèi)超聲可協(xié)助判斷最佳位點(diǎn)，如果激動(dòng)和起搏標(biāo)測只輕度異于GCV／AIV且解剖距離到最小(<10mm)，可嘗試進(jìn)行消融。術(shù)中在追求與AIV最小距離的同時(shí)應(yīng)注意導(dǎo)管與LAD的距離，RVOT與LAD最小距離僅為2mm(肺動(dòng)脈瓣下2～3cm處)，因此在消融時(shí)可通過右前斜位選擇盡量RVOT中相對(duì)偏高的位置。
心臟summit區(qū)的室早有其特殊性，消融涉及多個(gè)解剖部位，包括心外膜及心內(nèi)膜各處，心電圖是判斷其起源的簡單而重要的工具。不同部位起源的室早，其心電圖表現(xiàn)相似卻有不同(圖2-12-9)。由于心臟summit區(qū)位置特殊，導(dǎo)管消融操作難度大，消融治療心臟summit區(qū)室早時(shí)，從心內(nèi)膜和心外膜進(jìn)行詳盡的標(biāo)測對(duì)確定消融靶點(diǎn)具有重要意義。因此熟知該區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)及心電圖表現(xiàn)能夠幫助術(shù)前推斷室早相對(duì)更為精確的起源部位，對(duì)導(dǎo)管消融有一定的臨床指導(dǎo)價(jià)值。
文章來源 萬方數(shù)據(jù)
利益沖突：無
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