前言
上海一婦嬰孫路明大夫
如果先證者證實(shí)為新生突變（de novo ), 下一胎是否要做產(chǎn)前診斷，我們產(chǎn)前診斷中心目前的流程是：
必須明確所發(fā)現(xiàn)的新生的突變?yōu)橐阎哪軌蛎鞔_解釋異常的表型，基因型和表型一致。而不僅僅提示是致病型。否則做產(chǎn)前產(chǎn)前診斷風(fēng)險大。
考慮到生殖細(xì)胞嵌合可能存在，再發(fā)風(fēng)險不同的的遺傳病是不同的，需要查找文獻(xiàn)后與病人咨詢。多數(shù)1-2%，略高于普通人群，但也可以高達(dá)15%（如DMD）。
充分告知入侵性產(chǎn)前診斷的風(fēng)險，及單基因產(chǎn)前診斷的技術(shù)風(fēng)險。
黃尚志老師
1.只有涉及到生殖細(xì)胞的嵌合才是我們需要注意的。
1）它可能發(fā)生在父母個體發(fā)育的過程中，體細(xì)胞也可能存在突變細(xì)胞。AD遺傳時除要考慮突變細(xì)胞的占比，還要考慮功能器官、組織中的分布。NGS可以檢測到低豐度的變異，而Sanger測序有可能漏檢低豐度的變異。有時從父母的外周血中檢測不到突變，還不能排除這樣的體細(xì)胞突變，也許這個突變只是沒有存在于這個胚層中。評論：其實(shí)追究這點(diǎn)沒有意義。
2）突變細(xì)胞系只發(fā)生在父/母的生殖腺中，生殖腺是嵌合體，其再發(fā)風(fēng)險與生殖腺中突變發(fā)生的早晚有關(guān)，與突變細(xì)胞的占比有關(guān)。一個新生突變，是否是生殖腺嵌合，能夠通過生殖腺的活檢來確定嗎？回答是，不行！父源的倒是可以通過檢測精液來確認(rèn)，但要知道精子的突變是豐富的、低豐度的，NGS才能解決。卵巢就難了，穿刺檢測檢測不到也不能排除生殖腺嵌合，我曾在講課中說過，在沖鋒中，面對對方的機(jī)槍掃射，也不是所有沖鋒者都會中槍，子彈有其路徑，就如我們的穿刺針有途徑一樣。評論：這種努力也是徒勞的。
3）減數(shù)分裂的偶然事件。這樣的再發(fā)風(fēng)險也不是0，而是基因的突變率！
4）患者本身的體細(xì)胞突變。需要考慮取材的代表性問題，雖然我們常用外周血，但它是來自一個胚層，而發(fā)生疾病的器官可能來自另外的胚層。這里是潛在著漏檢的問題，另外即使這個變異不是生殖細(xì)胞來源的，再次生育的風(fēng)險也是基因的突變率。
誰能夠?qū)⑦@4種情況分開來？需要嗎？我認(rèn)為不需要。
我的遺傳咨詢的意見是“終點(diǎn)檢測”——檢測胎兒！凡檢測到明確致病突變的“新生突變”病例，都要進(jìn)行產(chǎn)前診斷（這符合產(chǎn)前診斷的指征，有先證者，生育史！）。你無法確定這個突變發(fā)生的時間段，就不能放松警惕。
不適當(dāng)?shù)貜?qiáng)調(diào)要搞清新生突變的來源，會產(chǎn)生誤導(dǎo)！雙親檢測的陰性結(jié)果會讓醫(yī)生尤其是患者父母產(chǎn)生誤會，都會認(rèn)為這是一個“減數(shù)分裂”的事件，再次發(fā)生就是“中大獎”了。后果是嚴(yán)重的，家庭失去了醫(yī)學(xué)幫助的機(jī)會，埋伏了一場醫(yī)療糾紛。
2.新生突變的致病性，這是需要注意的。
1）檢測到變異，不等于檢測到致病基因！特別是具有遺傳異質(zhì)性的疾病譜性疾病。
2）致病性的確定，是一個難題，HGMD和ClinVar都會有水分，所以要當(dāng)心！我們不可能對每一個錯義變異（有時甚至是無義突變）的致病性進(jìn)行生物學(xué)的驗(yàn)證，只能將這些數(shù)據(jù)庫作為我們當(dāng)前能夠采用的依據(jù)。引證時最好看看原始報道的文獻(xiàn)，做到心里有數(shù)。在解答結(jié)果時給予說明，結(jié)論留有余地。
3）如果臨床診斷明確，新生突變在考慮其致病性時增加權(quán)重。
4）如果臨床診斷明確，新生突變（有時也可以是傳遞性的變異）可以作為連鎖分析的標(biāo)記。
3.新生突變的確認(rèn)需要一個嚴(yán)格的過程
1）首先要注意有沒有實(shí)驗(yàn)操作中的樣品錯亂。傳遞不吻合，可能是張冠李戴。
2）需要進(jìn)行親子鑒定。
耶魯大學(xué)德瓊老師
首先同意黃老師所有的點(diǎn)，很全面到位，再說說目前來看體細(xì)胞嵌合研究對再發(fā)危險估計的意義。新技術(shù)的出現(xiàn)通常都會對原有知識有一個進(jìn)一步確認(rèn)，修正和補(bǔ)充，也就是完善知識體系的過程. 過往被sanger確認(rèn)為“新發(fā)突變”的病例，現(xiàn)在認(rèn)為有小部分父母是低水平嵌合體。去年ASHG會議上session82:#295（frequency of mosaicism in parents of childrenwith early onset epilepsy）給出了一些數(shù)值。這個研究對142個早發(fā)癲癇家系使用一種新技術(shù)（single molecule molecular inversion probes) ，發(fā)現(xiàn)10例病人父母其實(shí)是有約0.1-11%的體細(xì)胞嵌合，他們的最后結(jié)論和2014年另一篇文章一致（Campbell，AJHG, 95:173-182), 未被辨識的父母體細(xì)胞嵌合使得我們低估了這些家系的再發(fā)危險。目前兒科對常染色體顯性遺傳的新發(fā)突變的再發(fā)估計都只給予1%（except for certain disorders which are known tohave a high risk for germinal mosaicism，such as ectrodactyly involving more than onelimb, in which the recurrence risk is 20%). 隨著檢測敏感度的提高，對體細(xì)胞嵌合有更準(zhǔn)確的評估后，也會對再發(fā)危險經(jīng)驗(yàn)值做相對應(yīng)校正。另外，最近一些對先天大腦皮質(zhì)畸形的研究，也因?yàn)榧夹g(shù)上對嵌合檢測敏感度的提高，發(fā)現(xiàn)臨床表型正常父母中其實(shí)小部分是體細(xì)胞嵌合，研究者因此推及腦細(xì)胞也可能存在嵌合，進(jìn)一步通過CT，發(fā)現(xiàn)嵌合者大腦皮質(zhì)也存在過往未被認(rèn)知的結(jié)構(gòu)改變，這樣的觀察對我們現(xiàn)有比如incomplete penetrance, variable expressivity 就是一個再完善，讓我們不斷接近精確的診斷及對再發(fā)危險的估計。所以每一個在新技術(shù)條件下的觀察都會對我們完善知識體系有幫助。我們同時也需要了解現(xiàn)有知識對我們思維可能有的限定，過去我們在錯誤條件下對染色體最后數(shù)目的確定就是一個好的提醒。當(dāng)然，也應(yīng)該了解現(xiàn)行條件下的這些對血細(xì)胞嵌合的觀察依然不會帶給我們一個完滿的對生殖細(xì)胞系嵌合度的精確估計，有家族史檢測寶寶現(xiàn)在看就是無法避免的王道。
關(guān)于遺傳診斷大師群
本群最初由駱駝君于2016年10月27日創(chuàng)建，旨在交流遺傳診斷、遺傳咨詢以及臨床遺傳學(xué)方面的信息與業(yè)界最新進(jìn)展。目前該群群主為美國費(fèi)城兒童醫(yī)院郭一然博士。
